门前三包责任书

更新时间：2023-07-13 13:53:40 责任书我要投稿

门前三包责任书【优】

　　随着社会一步步向前发展，越来越多地方需要用到责任书，责任书是照规定的工作标准进行考核及奖惩而建立起来的制度。我们该怎么拟定责任书呢？下面是小编帮大家整理的门前三包责任书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

门前三包责任书【优】

门前三包责任书1

　　为切实加强城市管理工作，创建整洁、有序、优美的城市环境，使我市早日跨入大城市行列，根据国务院《城市市容和环境卫生管理条例》和《市城市管理办法》的有关规定，特制定本责任书。

　　一、“门前三包”的内容及标准

　　（一）包卫生：责任区域内无堆积垃圾，无果皮、纸屑、烟头等废弃物，无污泥污水。门店配置垃圾容器，机关、事业单位、大型超市、宾馆、酒店等配专人保洁。

　　（二）包美化：门店招牌规范、美观，无乱贴、乱画、乱挂现象，爱护门前公共设施（门前绿化、人行道板砖、护栏、候车亭、垃圾果皮箱等）。

　　（三）包秩序：门前畅通，单车、摩托车在指定位置摆放整齐，无店外违章占道行为，无店外打牌、下棋现象。

　　二“门前三包”的管理

　　（一）“门前三包”管理应签订责任制。“门前三包”的乙方为市区内的有庭院或门店的机关单位、个体工商户及住户。

　　（二）“门前三包”的甲方应做好“门前三包”的.管理工作。负责签订“门前三包”责任书，督促乙方履行“门前三包”责任，对不履行“门前三包”责任的乙方进行教育和处罚，并予以公示、曝光。

　　（三）“门前三包“的乙方应认真履行“门前三包”责任，积极配合城市管理工作。乙方应积极举报违规燃放烟花爆竹、有损市容、破坏公共设施等不文明行为，举报电话：。

　　（四）主要街道“门前三包”的责任范围是建筑物门前至道路路沿石之间的人行道。背街小巷、居民区“门前三包”的责任范围由所辖居委会指定。

　　三、乙方的其他责任（由甲方指定）

　　根据市委、市政府相关规定，严禁在城区燃放烟花爆竹。

　　四、本责任书一式两份，甲、乙双方各存一份。

门前三包责任书2

　　门前三包责任范围：横向为沿街房屋，建筑物总长，纵向为建筑物（包括围墙）墙基至道路边内1米。

　　一、包卫生：对本责任区进行清扫，做到每天门前无垃圾、污物堆放，地面要全天干净整洁，即无烟头，无果皮，无纸屑，塑料袋，无污水。临街商店每

　　家备一个垃圾桶，产生的垃圾要及时清理，不得将垃圾堆放（扫入）道路旁。

　　二、包保洁：负责门前卫生责任区内的道路保洁，制止学生乱扔的`行为，对学生乱扔的垃圾进行清扫，从临街至边。

　　三、包秩序：维护门前或周围的环境；制止乱堆乱放、摆设摊点。临街商店不倚门设摊，占道经营，不乱吊挂商品、乱竖乱挂牌匾。

　　四、实验小学将对门前卫生“三包”进行检查，对责任人不履行门前卫生“三包”义务的，学校将采取相关措施，将上报于相关部门进行清理。

　　此责任书一式二份，责任人和实验小学各持一份，一经签订即日生效。

　　租户签名：

　　商铺名称：

　　xx实验小学联系电话：

　　二0xx年三月二日

门前三包责任书3

　　为进一步加强斗湖堤城区环境管理和市容市貌管理，创建整洁优美的城市和清洁卫生环境，特本责任书：

　　1．包卫生：负责清扫门前地面的垃圾，保持经常性整洁；清除痰迹、污物、污水、粪便、牛皮癣广告和制止损坏环卫设施的.行为。临街、居民户应按规定将垃圾清运到指定的垃圾点。

　　2．包绿化：按照城管部门的规划、布置、种植、养护树木花草和绿化设施，制止攀折树木，践踏损坏树木和绿化设施及搞。

　　3．包秩序：维护门前或周围的市容市貌，制止乱堆乱放、摆放摊点、乱停车辆、乱搭乱建、乱贴乱挂广告标语及其它违法行为，将街店铺不门设，不乱吊挂商品、乱竖乱托牌、匾。

　　以上内容居民、门店经营户认真执行。

　　责任人（签名）：社区居委会：

　　年月日年月日

门前三包责任书4

　　一、“门前”是指临街单位、门市、店堂门口的一定地段（含单位外墙角以外人行道、绿化带、沟道）所辖范围。

　　“门内”是指临街单位、门市、店堂等建筑物及内部。

　　二、凡临街各机关、公司、企事业单位和独立门市、商店、餐饮店，必须与江尾社区签定“门前三包、门内达标”责任书。按照责任书的内容和标准，认真履行职责，承担管护责任，保持单位内外、门市内外、店堂内外清洁卫生，整洁优美。

　　三、江尾社区临街各机关、公司、企事业单位要与所属门店签订“门前三包、门内达标责任书”，负责管理和监督所属门店的履行情况，将责任书层层落实，责任到人。如双方对“门前三包、门内达标”工作不予重视，一经发现，对双方责任者同时给以处罚。

　　四、“门前三包”的内容：

　　（一）包卫生整治，负责责任范围内环境卫生的清扫和保洁，清除废弃物、积水、污物、“三车”修理店、餐饮档（店）及其他商铺业主必须每天清洁一次门前路面，临街商店单位、居民应按照规定设置废弃物箱储存垃圾，按时清理垃圾，时间为8：00时至9：30时，13：00时至14：30时，其余时间不得将垃圾堆放或扫至道路旁。

　　（二）包市容秩序，维护责任范围内的市容市貌，临街商店不占道经营，不乱吊挂商品，乱竖乱挂广告牌；对批准悬挂的`招牌，广告应规范、整洁、定期保养。禁止乱堆乱放、乱摆设摊点、占道作业经营、乱停放、乱搭建、乱拉挂广告标语等其他违反市容环境卫生管理规定的行为。

　　（三）包绿化美化，负责责任范围内花草树木的养护和绿化、亮化设施的维护，保持建筑物临街墙体、匾牌、橱窗、亮化灯饰等整洁美观。

　　五、“门内达标”的内容：

　　1、环境卫生好；2、绿化美化好；3、室内整洁卫生；4、垃圾袋装化统一管理；5、坚持除“四害”；6、讲文明、讲礼貌。

　　六、本责任书的检查考评工作由江尾社区居委会负责实施，考核情况将作为街道工委、街道办事处对江尾社区党委、江尾社区居委会年终考核的重要依据。对于情节严重，逾期不改，并经考评组三次检查不合格的，由江尾社区进行通报，并报请上级相关部门吊销其相关证照，按照有关规定进行处理。

　　七、各责任单位和个人必须服从江尾社区居委会、斗南街道环卫站及城市管理规划科、文明卫生监督岗、工商、公安、交警、卫生、交通等政府职能部门的监督管理。凡拒绝、阻碍工作人员执行公务的，将依照有关法律严肃处理。

　　八、凡不签订责任书或不认真履行责任的单位和个人，江尾社区居委会将追究其责任，并限期整改。

　　九、依据《昆明市城市市容和环境卫生管理条例》第十二条之规定，对城市临街单位和个人不严格执行“门前三包”责任制。违反规定的，处100元至500元的罚款。

　　十、本责任书一式二份，考核单位、责任单位各持一份。考核起止时间为年月日至年月日。

　　十一、责任单位的确切范围：

　　考核单位：

　　责任单位：

　　责任人：

　　xx年xx月xx日

　　责任人：

　　xx年xx月xx日

门前三包责任书5

　　为响应国家“十八大”精神建设美丽乡村，让盖德乡各村村民积极参与到美丽乡村建设工作中来，各村居民应保证在自己的责任范围内落实“门前三包”，做到环境整洁，秩序良好，绿化美化。具体是：

　　一、包卫生。地面无垃圾、废弃物;无烟蒂、痰迹、油污、积水;墙面、门窗等无积尘杂物，无乱挂乱贴，乱刻乱画;维护好公共设施;

　　二、包秩序。无乱设摊点，无乱搭建;车辆停放整齐，排列有序;发现打架、斗殴等妨碍社会治安秩序的人和事，要主动劝阻或及时向部门报告;

　　三、包绿化。管理好护门前药草、树木，做好绿化美化工作，确保绿化带无垃圾杂物;不擅自占用绿地或人为损坏花木，发现有损坏花木的'人和事，要主动劝阻或及时向村或乡政府报告。

门前三包责任书6

　　甲方：年陡村民委员会

　　乙方：

　　一、包环境卫生：负责做好自己门店前及前后左右的地面保洁，及时清除痰迹、污物、废弃物和积水；制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为；制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为；自设废弃物容器并保持其外观美观、整洁、完好。

　　二、包绿化管理：负责做好自己门前的花草树木和绿化设施，制止和劝阻攀折树木、践踏草坪、借助树木搭棚和悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施、擅自占用绿地等行为。

　　三、包容貌秩序：负责维护好自己门店前后左右的'店容店貌。建筑物立面应保持整洁、店招牌和夜景灯按要求设置；禁止乱搭乱建、乱拉乱挂、乱贴乱划、乱停车辆及毁坏、擅自改动或迁移村级公共设施、环境卫生设施等行为；不得擅自挖掘、占用人行道，不得擅自倚门设摊、占道经营。

　　以上三包责任，要求各企业自觉遵守并严格执行。

　　本责任书一式三份，双方各执一份，上报镇主管部门一份。

　　甲方签（盖章）乙方签（盖章）

　　xx年xx月xx日

门前三包责任书7

　　为加强县城区卫生管理，创建整洁、优美、文明的生活环境，做到全民参与，责任明确，确保我县达到市级卫生县标准，按照《中共绥阳县委、县人民政府关于印发绥阳县“整脏治乱”工作责任包保方案的通知》(X委【20xx】72号)要求，特制定此责任书。

　　一、“门前三包”的责任区域

　　各户房屋两侧墙根延伸线至下水道围成的区域。

　　二、“门前三包”的.内容和标准

　　1、包环境卫生:各责任单位或责任人要随时保持门前责任区整洁、干净，做到无任何废弃物、积水、油污等。室内垃圾必须自备垃圾桶放置于门面内，将垃圾袋装后放入垃圾桶，定时倒入垃圾车，严禁将室内垃圾堆放在责任区内。

　　2、包设施维护:管护好门前的市政设施，保持设施美观、完好、无污物，对破坏设施的人和事坚决予以制止。

　　3、包市容管理:管理好自己门前责任区，做到无落地招牌、广告和其他影响市容的障碍物。对乱接乱拉乱挂、乱贴乱画、乱停乱靠、乱堆乱放乱摆等现象和乱丢乱吐等影响责任区卫生的人和事及时教育、制止。保证责任区内无当街打牌、赌博等有碍观瞻的现象。门前发生纠纷、斗殴事件时要及时出面劝解或报警。

　　三、管理办法

　　1、法定代表人、店主、房主为责任人。

　　2、自觉履行管理责任，安排好专人负责具体落实。

　　3、主动配合包保单位、耻队、环卫所等创建成员单位开展督促检查。

　　4、对拒不履行“门前三包”责任的单位和个人，每次处100元以上500元以下的罚款。

　　5、对侮辱、对抗、殴打管理人员的，由机关依照治安处罚法给予处罚，构成犯罪的追究刑事责任。

门前三包责任书8

　　为切实加强我镇城乡环境综合治理，促进居民养成良好的卫生习惯，营造“人人关心城乡环境综合治理，人人参与城乡环境综合治理”的'良好氛围，共建“山清、水秀、地干净、物整洁、人文明”的美好家园。__镇社区特与居住户(含常住户和临时住户、摊点)签定“门前三包”责任书，具体内容如下：

　　一、“三包”区域：各居住户房前屋后(包括房前水沟，屋后至河道)。

　　二、“三包”内容

　　1、包门前卫生清洁：负责责任区内地面保洁,及时清除痰迹、污物、废弃物和积水;制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为;制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为。

　　2、包门前绿化：负责管护好自身房前屋后的绿化设施;制止和劝阻攀折树木、借助树木搭棚和悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施。

　　3、包门前秩序：负责维护好责任区内的公共秩序。建筑物立面应保持整洁,店招牌按要求设置;制止和劝阻乱摆摊设点、乱堆杂物、乱搭乱建、乱拉乱挂、乱贴乱划、乱停车辆及毁坏环境卫生设施等行为;不得擅自挖掘、占用人行道,不得擅自设置户外设施,不得倚门设摊、占道经营。

　　三、处罚办法

　　对于不遵守相关规定的，情节较轻者，社区将对其进行说服教育，给予告诫;情节严重的发给《__镇城乡环境综合治理限期整改通知书》，限期及时整改，经复查未及时整改者处责任人5—50元罚款;

　　四、责任期限

　　本责任书自签定之日起生效，本责任书一式三份，社区一份、镇整治办一份、责任人一份。

　　管理单位：__镇社区责任人：

　　20__年月日 20__年月日

门前三包责任书9

　　为推动我社区区域内的美化、亮化和环境卫生的有序治理，塑造陈家湾社区新形象，营造良好的人文、生活、投资环境氛围，共同反陈家湾社区建成干净、整洁、有序的和谐社区，特制定本职责书：

　　一、职责范围

　　社区辖区所有居民户、经营户、企业房前，屋后的街道、空地。

　　二、职责要求

　　(一)包卫生：持续窗、墙体、门柱光洁，无牛皮癣。持续职责区内地面平整、排水通畅、垃圾入桶、入池。餐饮店、夜宵店摊点务必设置潲水桶、垃圾桶。不得有乱倒建筑垃圾等破坏环境卫生的行为。

　　(二)包绿化：负责看护职责区内行道树、花圃等社区园林绿化设施，不在苗圃区倾倒垃圾，种菜等，不在树木上绑绳搭线，晾晒衣物，及其他损害绿化的行为。

　　(三)包秩序：即保证不在职责区内乱搭乱建，乱摆摊点，占道经营。无乱停乱放车辆，人行道上各类车辆前轮统一向路沿石。门店招牌按要求设置，不乱置有碍观瞻的'物品。

　　三、处罚措施

　　(一)对未履行清扫、保洁职责的，由耻和行政执法部门责令改正。

　　(二)对店外经营、店外堆物、悬挂有碍观瞻物品的，由耻和行政执法部门责令其限期整改。

　　(三)对损坏各类环境卫生设施及其附属设施的，由耻和行政执法部门责令其恢复原状。

　　(四)对乱搭乱建、乱堆乱放的，由耻和行政执法部门责令限期拆除搬清。

xxx

　　20xx年xx月xx日

门前三包责任书10

　　为深入开展城乡环境中和治理工作，进一步强化我村环境卫生和村容村貌管理，创造整洁优美和清洁卫生的生活环境，特制定本责任书：

　　一包卫生：负责清扫门前地面的垃圾，保持经常性整洁;清除痰迹、污水、粪便和损坏环卫设施的`行为，临路商店应按照规定设置符合规范的废物箱储存垃圾，不得将垃圾堆放(扫入)道路旁。

　　二包绿化：按照城管部门的规划设置、种植、保护树木花草和绿化设施;制止攀折树木、砍树搭棚、践踏草坪、损坏树木和绿化设施及擅自占用绿地等行为。

　　三包秩序：维护门前或周围的市容市貌;制止乱堆乱放、摆设摊点、乱停车辆、乱搭乱建、乱贴乱挂广告标语及其他违法行为。临路商店不靠门设摊，不乱吊挂商品，乱竖乱挂牌匾。

　　四以上内容请各经营户认真贯彻执行。

　　责任人：________ (签名) ____镇____村

　　____年____月____日 ____年____月____日

门前三包责任书11

　　职责单位：xxx

　　职责人(签字)：xxx

　　为加强县城区卫生管理，建立整洁、优美、礼貌的生活环境，做到全民参与，职责明确，确保我县到达市级卫生县标准，按照《中共绥阳县委、县人民政府关于印发绥阳县“整脏治乱”工作职责包保方案的通知》(x委【20xx】72号)要求，特制定此职责书。

　　一、“门前三包”的职责区域

　　各户房屋两侧墙根延伸线至下水道围成的区域。

　　二、“门前三包”的资料和标准

　　1、包环境卫生：各职责单位或职责人要随时持续门前职责区整洁、干净，做到无任何废弃物、积水、油污等。室内垃圾务必自备垃圾桶放置于门面内，将垃圾袋装后放入垃圾桶，定时倒入垃圾车，严禁将室内垃圾堆放在职责区内。

　　2、包设施维护：管护好门前的市政设施，持续设施美观、完好、无污物，对破坏设施的人和事坚决予以制止。

　　3、包市容管理：管理好自我门前职责区，做到无落地招牌、广告和其他影响市容的障碍物。对乱接乱拉乱挂、乱贴乱画、乱停乱靠、乱堆乱放乱摆等现象和乱丢乱吐等影响职责区卫生的人和事及时教育、制止。保证职责区内无当街打牌、赌博等有碍观瞻的.现象。门前发生纠纷、斗殴事件时要及时出面劝解或报警。

　　三、管理办法

　　1、法定代表人、店主、房主为职责人。

　　2、自觉履行管理职责，安排好专人负责具体落实。

　　3、主动配合包保单位、耻队、环卫所等建立成员单位开展督促检查。

　　4、对拒不履行“门前三包”职责的单位和个人，每次处100元以上500元以下的罚款。

　　5、对侮辱、对抗、殴打管理人员的，由机关依照治安处罚法给予处罚，构成犯罪的追究刑事职责。

　　包保单位：xxx

　　监督电话：xxx

门前三包责任书12

　　为推动我社区区域内的美化、亮化和环境卫生的有序治理，塑造陈家湾社区新形象，营造良好的人文、生活、投资环境氛围，共同反陈家湾社区建成干净、整洁、有序的和谐社区，特制定本责任书：

　　一、责任范围

　　社区辖区所有居民户、经营户、企业房前，屋后的街道、空地。

　　二、责任要求

　　(一)包卫生：保持窗、墙体、门柱光洁，无牛皮癣。保持责任区内地面平整、排水通畅、垃圾入桶、入池。餐饮店、夜宵店摊点必须设置潲水桶、垃圾桶。不得有乱倒建筑垃圾等破坏环境卫生的行为。

　　(二)包绿化：负责看护责任区内行道树、花圃等社区园林绿化设施，不在苗圃区倾倒垃圾，种菜等，不在树木上绑绳搭线，晾晒衣物，及其他损害绿化的行为。

　　(三)包秩序：即保证不在责任区内乱搭乱建，乱摆摊点，占道经营。无乱停乱放车辆，人行道上各类车辆前轮统一向路沿石。门店招牌按要求设置，不乱置有碍观瞻的物品。

　　三、处罚措施

　　(一)对未履行清扫、保洁责任的.，由城管和行政执法部门责令改正。

　　(二)对店外经营、店外堆物、悬挂有碍观瞻物品的，由城管和行政执法部门责令其限期整改。

　　(三)对损坏各类环境卫生设施及其附属设施的，由城管和行政执法部门责令其恢复原状。

　　(四)对乱搭乱建、乱堆乱放的，由城管和行政执法部门责令限期拆除搬清。

　　管理方(签章)：

　　责任方(签章)：

　　责任方代表：

门前三包责任书13

　　学校商铺门前三包职责书

　　为加强校园周边环境卫生管理，创造整洁、优美、礼貌的生活和工作环境，

　　进一步完善和落实“门前三包职责制”，特制定本职责书：

　　门前三包职责范围：横向为沿街房屋，建筑物总长，纵向为建筑物(包括围墙)墙基至道路边田内1米。

　　一、包卫生：对本职责区进行清扫，做到每一天门前无垃圾、污物堆放，地面要全天干净整洁，即无烟头，无果皮，无纸屑，塑料袋，无污水。临街商店每

　　家备一个垃圾桶，产生的'垃圾要及时清理，不得将垃圾堆放(扫入)道路旁。

　　二、包保洁：负责门前卫生职责区内的道路保洁，制止学生乱扔的行为，对学生乱扔的垃圾进行清扫，从临街至田边。

　　三、包秩序：维护门前或周围的环境;制止乱堆乱放、摆设摊点。临街商店不倚门设摊，占道经营，不乱吊挂商品、乱竖乱挂牌匾。

　　四、________学校将对门前卫生“三包”进行检查，对职责人不履行门前卫生“三包”义务的，学校将采取相关措施，将上报于相关部门进行清理。

　　此职责书一式二份，职责人和________学校各持一份，一经签订即日生效。

　　租户签名：____________

　　商铺名称：________________

　　________学校

　　联系电话：________________

　　____年____月____日

门前三包责任书14

　　为使米城乡社区环境综合治理工作真正落到实处，调动人人参与环境综合治理积极性。根据《达县政府第11号令》文件精神，特与责任单位，责任人签定门前三包责任书。

　　一、包清洁

　　1、自备工具(一个垃圾桶，一把扫帚，一把刷子，一瓶清洁剂，一块抹布)清扫保洁，保持门厅，墙面，地面整洁。产生的垃圾袋装封口，每日按时投放到保洁员的垃圾车上，禁止将门内的垃圾扫出门外和焚烧。

　　2、房屋建筑，装饰装修等产生的'垃圾，必须在每晚20点至凌晨6点钟前自行清理至垃圾处理场。

　　3、不得在门、墙上乱贴牛皮癣、广告等。严禁乱吐乱扔废弃物，乱倾倒垃圾污水等。

　　二、包绿化

　　1、(单位)住户门前有条件的，按社区规划，栽上花草树木，且自行管理好，不得损坏。

　　三、包街容

　　不占道堆物作业，撑杆搭蓬，促销宣传，放置广告牌匾和广告灯箱。不在门厅外摆设垃圾器具，晾晒衣物，摆桌设座，烹煮食物，用餐喝茶，饲养畜禽，搭砌(构)筑物。安装室外空调机座高与地面2.5米以上。不擅自挂布幅广告，不摆“骑门摊”。协助查处占道停放车辆，摆摊设点，沿街叫卖，看相算命，流浪乞讨等行为。

　　米城乡社区达县米城乡政府责任人:

　　20xx年3月25日

门前三包责任书15

　　一、责任范围

　　（一）沿街两侧的“门前三包”范围：宽度为从各自门前墙基至人行道路沿石（无人行道路沿石的至门前3米），长度为至毗邻单位（无毗邻单位的外延3米）。

　　（二）市场的“门前三包”范围为：自市场口左右各15米至人行道路沿石。

　　（三）机关单位、住宅小区的“门前三包”范围为：机关单位、小区周边围墙至人行道路沿石（或者小区围墙外3米以内）。

　　（四）施工场地的“门前三包”范围为：整个施工现场围栏至人行道路沿石。

　　二、责任内容

　　（一）包环境卫生：负责门前责任区内的卫生保洁工作。责任门店（单位）内设置有垃圾收集设施，并自觉将垃圾倒入环卫作业保洁车内或附近的垃圾中转站，做到门店（单位）内垃圾不外扫、不乱堆、不乱扔；污水不乱泼、不乱倒；餐饮行业油烟排放不超过环保规定标准。同时，劝阻他人在责任区内乱倒垃圾、乱扔废物等损害环境卫生行为。

　　（二）包绿化美化：责任人自觉维护责任区内的花草树木及绿化美化设施，并制止他人破坏绿化美化及其它市政设施行为。

　　（三）包市容秩序：责任门店要严格做到归店经营（以门坎或卷闸门为准），不得占道加工、经营、作业、堆物，不得乱牵乱挂、乱贴乱画、乱搭乱建，不违章停放车辆，及时清除责任区内的“牛皮癣”，同时，劝阻他人在门前摆摊设点、违章停车等影响市容秩序行为。

　　三、责任要求

　　（一）责任门店（单位）应自觉接受管理、监督、检查。对违反“门前三包”的行为，应及时劝阻或举报（市城市管理行政执法局：xx319）。

　　（二）对不承担“门前三包”义务的责任单位、门店连续两次抽查为不合格的'，由城管行政执法部门和工商行政管理部门责令整改，对整改后仍达不到要求的，按有关法律法规进行处罚。对不履行卫生责任区清扫保洁义务或不维护正常秩序的，每次罚款50元；对损毁绿化树木的，处1000元以下的罚款；对不按规定倾倒、抛洒、堆放垃圾的，责令限期改正，每次处100元罚款。

　　责任单位（签字或盖章）：

　　xxxx年xx月xx日

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