走读生安全责任书

走读生安全责任书(精选15篇)

　　在充满活力，日益开放的今天，大家逐渐认识到责任书的重要性，签订责任书可以有效提升我们的自觉性和主动性。想必许多人都在为如何制定责任书而烦恼吧，下面是小编整理的走读生安全责任书，仅供参考，欢迎大家阅读。

走读生安全责任书1

　　为了使我们的安全工作做的更加周密，让走读生家长能配合学校做好学生的安全教育工作，让走读生家长增强安全意识，明确自己的安全教育责任，特制定安全责任如下：

　　1、我校学生若不想在学校住宿，可由本人和家长向学校提出走读申请，经学校政教处批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。

　　2、走读生一律不得在校上晚自习，家长要为学生创造一个安全舒适的学习环境，并督促学生在家坚持认真学习，完成作业。

　　3、学校要求走读生家长每天负责接送该生，严格按学校作息时间上学和回家，做到不迟到、不早退，不缺课，不旷课，按时作息。

　　4、走读生家长应教育学生注意交通安全，教育孩子在家长不能接送的时候，上学回家途中要结伴而行，不玩水、不私自下河下塘洗澡，防止意外事故发生。

　　5、在离校期间，走读生的`个人行为、人身安全等概由走读生本人及家长负责。

　　6、、走读生家长要配合学校对学生进行多方面的安全教育，并主动为学生购买保险（学生人身意外伤害险和城镇居民医疗保险）。

　　7、走读生家长应每周至少一次与班主任取得联系，主动配合学校搞好管理。

　　本《走读生家长安全责任书》一式两份，家长和学校各执一份。

　　学生姓名： 家庭住址：

　　家长签名：______________联系电话：

　　班主任签名：______________

　　政教处审批意见：（签章）

　　xx中学

　　年月日

走读生安全责任书2

　　为更进一步增强学生及家长的安全防范意识，确保学生平安到校，安全回家，根据子教发（××××）××号和子教发（××××××）号文件精神，以及我校政教处与班主任签订的《安全责任书》，并结合我校的实际情况和贵家长特签订如下安全责任书：

　　一、要求家长经常给孩子传授安全防范意识的知识，进行安全教育，做到安全警钟长鸣，安全责任重于一切，提高防范意识。

　　二、学生全天的到校和回家必须家长接送，路上的.安全责任和学校无关。

　　三、学生因病、因事离校，必须向班主任写请假条说明事由，班主任批准后方可离开学校，私自旷课离校责任自负。

　　四、由于我校寄宿学生较多，必须开设晚间活动，活动期间由学校负责安排和管理。走读生（包括马岔村、大寨村、小寨村、柳湾村的学生）如果参加晚间活动，必须同意以下几点后才接纳：

　　1、学生自愿请求，家长同意；

　　2、来校和回家必须家长或其他监护人接送；

　　3、路上安全责任自负，一出校门与学校无关；

　　4、学生和家长或监护人必须在本责任书上签字，按手印；

　　5、不签订本责任书者，不可参加晚间活动。

　　本责任书经家长、学生签字带回学校后即可生效。

　　学生签字（手印）：年级：

　　家长签字（手印）：联系电话：

××××小学（盖章）

　　××××年××月××日

走读生安全责任书3

　　鉴于目前社会环境复杂，治安形势严峻，根据上级指示精神，结合我校实际情况，为确保学生人身安全，保重正常的教学秩序，学校要求学生统一在校食宿，但为了尊重学生家长的`意愿，减轻家庭经济负担，方便学生，针对特殊情况准许附近学生走读，在家吃住，但需征得学生家长及班主任的同意。走读学生离开校门，在校外若出现意外事故，责任由其监护人（学生家长）负责，学校概不负任何法律责任。

　　家长须知：

　　作息时间送接时间

　　1、上午8：00预备——11：45放学

　　上午7：20以后——中午11：40前

　　下午2：00预备——晚5：30放学

　　下午1：30以后——晚5：20前

　　2、家长须按时接送您的学生

　　3、当班教师、门卫将于规定时间在校门口迎送您的学生

　　4、请家长安排好您的学生在家午休，走读生既不得过早到校，也不准迟到，学生有事须请假。

　　5、切实加强安全监管，教育好孩子上下学途中注意交通安全，结伴而行，防止人身伤害事故的发生，不在途中逗留，特别不要下河玩耍、游泳。

　　6、晚上不乱窜乱跑，不熬夜，不进网吧，注重学习。

　　本责任书自签订之日起生效。

　　走读生签名：xx

　　家长签名：xx

　　班主任签名：xx

　　庙口镇实验学校

　　xx年xx月xx日

走读生安全责任书4

　　走读时间为每日中午及晚自习下课后。即中午和晚上放学后凭走读证出校门由家长接回家，下午第一节上课及第二天早自习前由家长送回学校。

　　该学生需做到：

　　1、 不提前离校，不迟到旷课；

　　2、 不在规定时间外使用走读证离校；

　　3、 除规定时间外，因病因事离校必须履行请假手续。

　　4、非走读时间，如需离校，要找班主任开条，不能使用走读证。

　　家长签名： 学生签名： 班主任签名：

20xx.11.18

走读生安全责任书5

　　甲方： 学校

　　乙方：家长学生 班级

　　乙方教育对象来我校就读，接受我校教育管理，为了双方共同利益，确保教育对象身心健康发展，创造平安校园，甲乙方达成以下协议：

　　第一条 甲方的义务及权利

　　1. 按国家教育方针开课，正确教育学生，履行《民办教育促进法》和《教师法》中相关义务和权利，为教育对象营造良好的教育环境。

　　2. 加强校园环境建设，确保孩子在校各方面安全和身心健康发展。

　　3. 为走读生提供安全保障机制，在正常教学期间，严禁走读生私自离开学校。

　　第二条 乙方的.义务及权利

　　1、家长督促孩子按时到校，并要求家长接送学生，确保孩子来校途中的安全。

　　2、不得托付任何人接送孩子，若有特殊情况，需与学校主管部门取得联系，学生在校外安全一切由乙方负责。

　　3、乙方学生如果犯有以下错误之一者，学校将其劝退，不退学费，并不得找任何借口纠缠学校：

　　(1) 经常迟到、旷课、早退达20次，严重不服从学校管理的;

　　(2) 上学途中，经常逛网吧、游戏厅，在外抽烟喝酒达3次;

　　(3) 在校外，以黄冈学生的名义，违反社会治安管理条例，做有损学校声誉的;

　　(4) 转让走读生出门证的，致使他人在校外违纪违规，乙方需负全责;

　　(5) 与校外人员交往，私自带社会闲杂人员进校，惹是生非的;

　　(6) 帮校内学生带烟酒等违禁物品，一经查实的。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力，从签字之日起生效，至乙方学生离开甲方学校。

　　甲方签章：

　　乙方家长签字：

　　乙方学生签字：

　　年 月 日

走读生安全责任书6

　　为了确保学生交通方面的人身安全，形成学校、社会、家长交通安全教育一体化网络管理，增强安全工作的责任感，彻底杜绝各类安全事故的发生，使学生高高兴兴上学，平平安安回家，特签定本交通安全责任书：

　　一、学校成立以校长为组长的学生交通安全领导小组，加强学校安全工作常规管理，明确分工，落实责任，牢固树立学校安全工作无小事思想，做到安全工作时时有人抓，事事有人管，增强大家的责任感，切实避免各类安全事故的发生。

　　二、继续加大对学生的安全教育力度，学校、班主任利用班队会、黑板报等各种形式经常对学生进行交通安全知识教育、警示教育，提高学生的安全意识和自我防范能力，教育学生要严格遵守交通规则，雨、雪、雾天更要加倍注意；教育学生注意乘车安全，不在车内嬉戏打闹、向外探头伸臂等，听从司机、乘务人员的管理，文明乘车，不乘坐无牌无证车辆。

　　三、学生家长是学生交通安全的主要责任人。要对学生的交通安全高度重视，要经常教育孩子遵守交通规则，时时警示孩子提高安全防范意识，要做好孩子交通安全、文明乘车等方面的教育工作，与学校、社会共同构筑起交通安全管理网络，确保孩子的交通安全。

　　四、学生本人要自觉遵守交通规则，自觉遵守乘车纪律，时时注意交通安全。要听从家长的'教育，接受学校的教育，服从交管（或乘务）人员的管理。交通安全要时刻铭记在心、体现在行，来去平安。

　　五、任何学生坚决不乘坐无牌无证车辆，凡学校教育不听，仍继续乘坐无牌无证车辆的，一切后果由学生家长本人自负。

　　以上几点，需各方面通力协作，各司其职，各负其责，以保证学生的交通安全。

　　学校（盖章）：xx

　　学生家长（签章）：xx

　　班主任（签章）：xx

　　学生（签字）：xx

　　20xx年11月1日

走读生安全责任书7

　　为了确保常态化疫情防控工作，加强对走读学生的教育和管理，强化走读学生安全责任意识，走读学生要遵守如下要求：

　　1、严格遵守作息时间，按时到校、回家，中途不得逗留，在规定的时间内凭出入证进出校门，进入校门要检测体温。

　　2、所有走读生必须住宿在上报给学校的居住地，不得私自住宿在外。放学途中不扎堆、不聚集，不到人员密集场逗留。上学、放学途中戴好口罩，尽量避免触摸公共物品。

　　3、常态化疫情防控期间注意搞好个人卫生，特别是在此期间要配合学校和居住地卫生部门搞好疾病预防，不在校外饮食摊点就餐，不参加其他人聚会。

　　4、遵守交通规则，不得追逐打闹、并行。不乘坐无牌无证车，不骑摩托车上下学，如果家里有私家车则尽量用私家车接送学生。

　　5、学生家长要加强对子女的安全教育与监护，督促子女严格遵守学校各项规章制度，指导子女加强安全自护。走读学生的校外活动由家长负责，安全责任由家长承担。

　　若走读学生未遵守以上条款，所产生的`后果，走读学生及家长要承担相应的法律责任和经济责任。

　　承诺人：xx

　　家长签字：xx

　　学生工作部签字：xx

　　20xx年xx月xx日

走读生安全责任书8

　　走读生家长安全责任书 为抓好走读生的安全工作，学校与走读学生和家长签定本安全责任书。

　　1、按照上级要求家住学校附近的'走读学生，若不在学校住宿，中午一律在家午休。

　　2、学校负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。

　　3、家长每天必须督促学生严格按学校作息时间上学和回家。并督促学生在家按时晚寝、午休。坚决杜绝外出玩耍洗澡等现象。

　　4、家长要教育子女服从学校的管理和教育，并做到以下几点：

　　（1）严格遵守学校各项规章制度。

　　（2）不迟到、不早退，不擅自离校，不滞留外宿；

　　（3）上学和回家途中要注意交通安全。在学生离校期间，走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。期间一切不安全事故，学校概不负责。

　　注：走读生早晨5：30前到校，中午2：30前到校，晚上9：20离校（如有变动另行通知）。提前到校时间不超过十分钟，学校否则不予开门进教室。

　　本《走读生安全责任书》一式两份，家长和学校各执一份。 走读学生签字 ：家长签字：

　　班 主 任 签 字：

　　xx

　　20xx年 5月 2日

走读生安全责任书9

　　武安二中分校是一所全封闭寄宿制学校，所有学生均吃住在校，因个别学生身体、家庭等有特殊情况，学校为照顾、管理好这些学生，学校特制定本安全责任书。

　　1、因特殊情况不能在学校住宿的，可由本人和家长向学校提出走读申请，经学校批准后方可走读。走读知凭走读生证进出校门。

　　2、学校负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的`学习环境。

　　3、家长每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家(最好接送，保证安全)。并督促学生在家坚持认真学习，完成作业。

　　4、家长要教育子女服从学校的管理和教育，并做到以下几点：

　　(1)严格遵守学校各项规章制度;

　　(2)不迟到、不早退，不擅自离校，不滞留学校;

　　(3)上学和回家途中要注意交通安全，进出校门要主动出示走读卡，并做好登记。学校不为走读生提供停车位。

　　(4)学生要按时回家，不得出现中途上网、打台球、夜不归宿等情况。

　　5、在学生离校期间，走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。

　　注：走读生不上早晚自习。

　　本《走读生安全责任书》一式两份，家长和学校各执一份。

　　走读学生签字：x

　　走读学生家长签字：x

　　联系电话：x

　　政教处负责人签字：x

　　班主任签字：x

　　联系电话：x

　　x年x月x日

走读生安全责任书10

　　为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际，特签订本安全责任书：

　　学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护权不因学生的入学而转移给学校，学校与学生之间没有监护与被监护的关系，只是教育管理关系，学校和学生的监护人应共同对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

　　家住学校附近的学生，若不在学校就餐和住宿，可由家长与学校签订《走读生安全责任协议书》，办理走读生出入证，学生凭走读生出入证进出校门。走读生在离校期间的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。

　　一、学校履行的职责：

　　1、学校对学生进行安全教育，宣传安全知识，向学生提出明确的安全要求。

　　2、班主任要及时了解学生的思想动态，发现安全隐患要及时处理，或及时与家长取得联系，告知家长，要求家长及时配合学校予以处理。

　　二、家长或监护人应尽的责任

　　1、配合学校做好子女的安全知识教育。教育子女要遵纪守法，遵守公共秩序，遵守社会公德。

　　2、教育子女在校期间遵守有关的各种规章制度，未经许可严禁私自离校。在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、领导反映，不准在校园内用武力解决问题，严防伤害事故发生。

　　3、教育子女不要在校园内吃零食、喝酒、抽烟，特别是不要携带管制刀具或易燃易爆等危险物品进入校园。

　　4、教育子女返校回家途中注意交通安全，自觉遵守交通规则，不乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。

　　5、若学生在校身体不适，家长必须及时赶往学校或者医院配合学校带去医院及时进行就医治疗，如学校打电话告知家长，而家长不到或不予理会的，发生的一切不良后果与学校无关，家长自行负责。

　　6、了解学生是否有特异体质或者特定疾病，若有，学生家长应在开学初主动向学校说明，使得学校掌握相关情况，在教育教学中进行特殊教育，否则，一切后果家长自行负责。

　　7、要积极配合学校做好子女在校的违纪行为的纠正、教育、理解和支持学校对自己子女的批评教育。

　　8、加强对子女的安全自救、自我保护知识的教育，增强孩子自我防范的能力。

　　9、家长督促子女按时回家、到校，因事因病不能到校的，需家长亲自打电话请假。坚决不许子女到江河湖海游泳或玩耍，上树或到有危险的地方。子女在该回家的'时候没有到家，家长必须立即查明情况。

　　10、教育子女遇雷电交加的暴风雨天气，不在树下、岩石下等危险处避风雨。暴风雨天气的早、午、晚子女返校、回家，家长必须全程接送。

　　11、家长每天督促学生在家坚持认真学习，完成作业。

　　三、走读生的责任

　　1、严格遵守学校各项规章制度。

　　2、不迟到、不早退，不擅自离校，不滞留学校；

　　3、不打架、不骂人、不欺骗老师及其家人，遇事不隐瞒、不谎报；

　　4、上学和回家途中注意交通安全，遇路口小心行走，不乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆，防止意外事故发生。

　　5、不玩火、不玩水、不私自到江河湖海游泳或玩耍；

　　6、在校园内不追逐打闹、不携带管制刀具、棍棒等到校；

　　7、注意搞好个人卫生，特别是在传染病高发季节应积极配合学校搞好疾病预防；

　　8、未经老师允许不得私自带领住校生到家。

　　9、走读生在离校期间应严格遵守国家法律法规和社会公德。

　　10、走读生放学回家和上学途中不许进入游戏厅、录像厅、歌舞厅、网吧等营业性场所，不许打架斗殴、抽烟喝酒、谈情说爱。

　　以上各条未涉及到的有关方面参照教育部出台的《学生伤害事故处理办法》执行。

　　四、责任追究：

　　监护人或学生凡因不履行职责或不听学校安排，与学校管理制度相违背造成不安全事故的，责任自负。

　　五、本责任书一式二份，经家长、学校双方签名后各保存一份，从签订之日起生效，有效期为本学年学生在本校学习期间。

　　学生签字： 家长签字： 班主任签字： 学校签章

　　20xx年x月x日 20xx年x月x日 20xx年x月x日 20xx年x月x日

走读生安全责任书11

　　为保障学生的'交通安全，学校在严格管理、加强教育的同时，学生家长应当承担和履行以下责任：

　　１、教育小孩上学、放学途中严格遵守交通规则；

　　２、禁止12周岁以下儿童骑自行车、18周岁以下学生骑电动车上学；

　　３、禁止小孩在上学、放学途中乘座超员车、货车、拖拉机、非法营运车、拼装车、报废车、马自达等交通工具；

　　４、教育孩子在上学和放学途中，不要闯红灯、不要互相打闹、不要下河游泳等，在经过危险路段时要绕行，要防止一切人身伤害事故；

　　５、经常帮助孩子检查交通工具是否完好，及时维修或调换；

　　６、学校负责对学生进行安全教育，家长更应该教育和看护好孩子，学生离开校园以后的一切活动由其家长或监护人负责，在校园外发生的任何安全事故学校概不负责。

　　学校：xx

　　班主任(签名)：xx

　　学生家长(签名)：xx

　　日期：20xx年11月1日

走读生安全责任书12

　　安全是头等大事，关系到社会和谐、家庭幸福、学生的身体健康和生命安危问题。根据我校的实际情况，学生年龄尚小，处理突发事故的能力较差，特别是上学、放学路上和滞留校园的安全问题应引起家长的高度重视。因此，学校为了要求家长(监护人)切实履行好监护责任和准时接送学生上学、放学，以防安全事故的发生，特与家长(监护人)签订如下协议：

　　甲方： xx学校

　　乙方： 家长学生

　　第一条 甲方的义务及权利

　　1、按国家教育方针开课，正确教育学生，履行《教育法》和《教师法》中相关义务和权利，为教育对象营造良好的教育环境。

　　2、加强校园环境建设，确保孩子在校各方面安全和身心健康发展。

　　3、为跑读学生提供安全保障机制，在正常教学期间，严禁跑读生私自离开学校。

　　第二条 乙方的义务及权利

　　1、家长督促孩子按时到校，并要求家长准时接送学生上学、放学，确保孩子来校、回家途中的.安全。上学、放学路途中的安全必须由家长(监护人)负全部责任;

　　2、不得托付任何人接送孩子，孩子不得单独骑乘任何车辆到校上学，乙方使用任何车辆接送学生出现的安全事故，由乙方全部负责。若有特殊情况，需与学校或班主任取得联系，学生在校外安全一切由乙方负责。

　　3、家长(监护人)必须根据放学时间准时接学生离开校园(除值日生、家长或监护人等待外)，不准学生在校园滞留，否则，发生安全事故或引起的相关安全事故，由家长(监护人)负全部责任;

　　4、学生不得擅自离校，有事需向班主任书面请假。学生擅自离校发生的一切安全事故，有乙方承担全部责任。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力，从签字之日起生效，至乙方学生离开甲方学校。

　　甲方签章 乙方家长签字：

　　班主任签字 乙方学生签字：

　　年 月 日

走读生安全责任书13

　　为了进一步加强对走读生的安全管理工作，为学生创设一个安全、温馨、和谐的生活环境，明确学校、家长、学生各自的职责，确保走读生上学、放学路上的'安全，学校与走读学生和家长签订本安全责任书。

　　1、我校家住学校附近的学生，若不在学校住宿，由本人和家长向学校提出走读申请，经学校批准后方可走读。

　　2、学校负责走读学生在校教育教学期间的学习和行为规范和校纪校规的教育与管理。

　　3、家长督促学生严格按学校作息时间上学和回家，走读学生坚持按时到校、不迟到、不早退、不旷课，如骑车上、放学，进出校门及在校内时要下车推行，在校学习时自行车或其他交通工具应按要求存放在固定位置并落锁（学校建议不骑车上学、放学）。走读学生有事请假必须由家长来校或来电联系履行请假手续。

　　4、走读学生如申请不参加学校组织的晚自习，可在此处签字确认：学生签字：，家长签字：。走读生可不参加晚自习，如本人要求参加学校组织的晚自习，则学生要提出书面申请，并必须遵守作息时间，按时到校、返家，家长要根据实际情况采取措施确保孩子路途安全。

　　5、家长要教育子女服从学校的管理和教育：严格遵守学校各项规章制度，学习期间不擅自离校；放学后不滞留学校，不参与任何打架斗殴、矛盾纠纷、赌博等其他违法违纪事件；不进营业性歌厅、酒吧、网吧和电子游戏厅等；不在路上逗留、玩耍，特别是严禁下水游玩，严格遵守交通规则；不得在校外就餐，更不得在外喝酒，防止出现醉酒闹事及食品卫生安全事故；自觉遵纪守法，自觉抵制毒品，防止上当受骗、防传销等；若因此出现安全事故，一切责任由学生本人及家长自己承担，一概与学校无关。

　　6、在学生离校期间，走读学生的个人行为、人身安全等一律由走读学生本人及其家长负责。

　　本《走读生安全责任书》一式两份，家长和学校各执一份。

走读生安全责任书14

　　为了确保走读学生(在学校上学,未在学校住宿且没有参加学校早晚辅导管理的学生)的生命财产安全，增强学生家长及学生本人安全责任感，针对走读学生拟定以下责任书。

　　1、走读生到校时间分别为：春季早上8：50、中午14：00;夏季早上8：30、中午13：00。离校时间分别为：春季上午12：50、下午17：00;夏季上午12：20、下午17：30。

　　2、凡走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的`接送工作，并完全负责此期间子女交通、人身、财产等各方面的安全。

　　3、凡走读的学生，必须保证正常的教学时间，严禁迟到、早退或无故旷课。

　　4、凡走读学生，未经学校值班领导或教师允许，不得在校借宿和上早、晚辅导管理。

　　5、严禁走读学生参与赌博、打架、斗殴、盗窃等违法违纪行为。

　　6、在上学和放学回家途中，遇意外情况，必须及时由本人或委托他人告知学校或家人，以便采取紧急措施。

　　7、学生监护人(委托监护人)负责督促其子女按时回家、按时上学。教育子女注意交通等各方面的安全。

　　8、凡走读学生早上必须按时到校，不准在外逗留旷课，放学后必须及时回家，不得去同学家借宿或进网吧等娱乐场所。

　　9、凡走读学生，在上学到校、放学离校时若有安全事故发生，按国家《学生意外伤害事故处理办法》解决。

　　10、本责任书从签字之日起生效。

　　班主任签名：xx

　　监护人(委托监护人)签字：xx

　　学生签字：xx

　　20xx年9月1日

走读生安全责任书15

　　鉴于目前社会环境复杂，治安形势严峻，根据上级指示精神，结合我校实际情况，为确保学生人身安全，保重正常的教学秩序，学校要求学生统一在校食宿，但为了尊重学生家长的意愿，减轻家庭经济负担，方便学生，针对特殊情况准许附近学生走读，在家吃住，但需征得学生家长及班主任的同意。走读学生离开校门，在校外若出现意外事故，责任由其监护人(学生家长)负责，学校概不负任何法律责任。

　　家长须知：

　　作息时间送接时间

　　1、上午8：00预备---11:45放学上午7:20以后----中午11:40前下午2：00预备---晚5:30放学下午1:30以后----晚5:20前

　　2、家长须按时接送您的`学生

　　3、当班教师、门卫将于规定时间在校门口迎送您的学生

　　4、请家长安排好您的学生在家午休，走读生既不得过早到校，也不准迟到，学生有事须请假。

　　5、切实加强安全监管，教育好孩子上下学途中注意交通安全，结伴而行，防止人身伤害事故的发生，不在途中逗留，特别不要下河玩耍、游泳。

　　6、晚上不乱窜乱跑，不熬夜，不进网吧，注重学习。

　　本责任书自签订之日起生效。

　　走读生签名：x

　　家长签名：x

　　班主任签名：x

　　庙口镇实验学校x

　　x年x月x日

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