学校交通安全责任书

更新时间:2023-01-16 08:06:14 责任书 我要投稿

学校交通安全责任书通用15篇

  在现在社会,责任书的使用频率逐渐增多,签订责任书有助于落实责任。相信很多朋友都对拟定责任书感到非常苦恼吧,下面是小编为大家收集的学校交通安全责任书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

学校交通安全责任书通用15篇

学校交通安全责任书1

  尊敬的各位家长:

  根据《中小学幼儿园安全管理办法》、《未成年人管理办法》和《嵩明县校园安全管理办法》及《新春邑小学安全责任书》。你的.孩子在或未在学校住校。上下学需要家长亲自来接送。为了保障学生的人身安全,规范学生接送人员出、入学校,特签订本责任书。

  一、上学、放学时间

  早晨到校时间:7:25 上午放学时间:11:40

  中午到校时间:12:25 下午放学时间:16:30

  二、有关要求

  1、家长要遵守学校各项制度,熟悉学校作息时间,按时送孩子上学,按时接孩子回家,认真履行监护人职责,照顾好孩子上下学途中安全,培养孩子良好习惯。

  2、为保证安全,非直系亲属来接孩子需要家长提前通知班主任。

  3、家长在学校大门外接送孩子,轿车或者三轮车等停在公路旁,不得进入校园。若有事需提前,经门卫、安保人员同意并登记后,方可进入校园。办完事情,告知门卫后尽快离开学校。

  4、委托来接送孩子的人,应年满十八周岁以上,且要提前告诉老师。

  5、家长要尊重、理解和支持学校门卫、安保人员的工作,自觉遵守交通规则和学校制度,积极配合门卫人员维持好上下学校门口秩序,做文明家长。

  6、为安全起见,请家长不要让孩子携带贵重物品、危险物品入校,孩子来校时家长应检查孩子的口袋,如有发现危险物品(如小刀、药片、铁钉、小颗粒物等)应立即取出,并及时对孩子进行教育。

  7、家长如有事将孩子带出学校,必须经过班主任及有关人员同意签字或者《出门条》,经过门卫登记后方可离校。

  8、由于种种原因或借口不能接送孩子上、放学的,孩子在上、放学途中发生的安全事故,孩子监护人承担一切责任。

学校交通安全责任书2

  安全工作人命关天,责任重于泰山。学校安全工作事关社会稳定和学校正常的教育教学秩序。为加强我校拥有私家车教职工交通安全管理,提高全体师生员工的安全防范意识,消除不安全隐患,杜绝恶性事故的发生,根据有关交通安全法规,结合我校实际,学校与拥有私家车教职工签订安全责任书如下。

  一、本校教职工的机动车辆必须证照齐全,参加强制保险;凭证照及参加保险证明复印件在学校办公室登记。

  二、车主必须遵守交通法律法规及其相关规章制度。教职工所有车辆不得进行非法营运,严禁利用假期及业余时间从事非法经营活动。

  三、驾车人员要严格遵守交通安全规定,文明驾车,严禁酒后驾车。

  四、不得搭载往返学校的.中小学生。

  五、不得将车交由无驾驶证者驾驶,严禁在校园内学车、试驾。

  六、校园内禁鸣喇叭,车辆进入校园时必须限速在每小时15公里以下。

  七、在校园内,不得与行人抢道,学生集体活动时,机动车辆不得驶入。

  八、所有车辆必须在划定的停车区停放。

  九、因非法营运、驶入校园的车辆因驾驶不当或其他原因造成交通事故,车主必须负全部经济责任和法律责任。学校上报教育局并追究当事人的相关责任。

  十、本责任书有效期为一年,即自____年__月__日起至____年__月__日止,责任书一式两份,签字双方各执一份。

  校方代表签字(盖章):

  教职工签字:

  ____年__月__ 日

学校交通安全责任书3

  家长:

  孩子是祖国的未来,家庭、民族的希望。在关注学生健康成长的同时,学校和家长都有责任和义务加强对孩子的交通安全教育,增强“交通安全无小事”的意识,给孩子讲解交通安全常识,注重引导、培养和提高孩子自救自护的能力,做到责任到位,确保交通安全。

  学校责任

  1.加强交通安全宣传教育,教育学生遵守交通规则,不乘坐非法营运及不符合要求的车辆。

  2.配合交警部门对运载学生的车辆情况进行查验,及时发现并制止超员、超速等重大违法行为的发生。

  3.放学后,学校安排值日教师把学生护送到大门外,学生自行回家。

  4.教师教育、督促学生放学后按时回家。

  家长责任

  1.保证不让孩子乘坐无牌、无证、报废、超员车辆及农用车、三轮汽车、低速载货汽车上、下学。

  2.对自发组织合伙租用车辆接送孩子上、下学的社会车辆交通安全自行负责。

  3.平时学生上下学要有人按时接送,雨、雪天家长要亲自接送学生上、下学。

  4.严禁学生骑自行车上、下学。

  5.教育孩子放学后按时回家,离学校较远的,家长或监护人必须按时接送,凡在上、下学途中发生的一切安全事故家长自行负责。

  双方共有的教育责任

  1.行人须在人行道上行走,没有人行道的.靠右边行走。

  2.横过马路先看清是否有来车,并要按交通指示灯行走人行道;不准在车辆临近时,突然横穿硬闯。

  3.不准在公路上追逐、嬉戏、猛跑。

  4.不能边走路边看书。

  5.不准扒车、追车,不准强行拦车,不准抛物击车。

  6.不准跨越或倚坐人行道、车行道和公路上的护拦。

  7.不要在出租车临近时突然招手,不要在路口、机动道路、人行横道线上招呼出租车。

  本责任书自签订之日起生效。

  附:家长接送注意事项

  “生命是宝贵的,因为它属于我们每个人只有一次。”为了保证您的子女在上下学途中的交通安全,请你们认真履行以下事项:

  1.严格执行我校接送学生登记制度,按时接送子女。

  2.在接送时,不要乘坐“三无”车辆。

  3.不要乘坐三轮车等非载人交通工具及车况很差的客车。

  4.乘车时不要超员。

  5.用摩托车接送时,要采取戴安全头盔等防护措施。

  6.家长合租车辆接送车辆时,家长要和司机签订协议。如果因家长未能履行以上协议,导致您的子女上、下学发生意外情况,责任自负。

  学校(公章)

  班主任签名:

  家长签名:

  20__年3月30日

学校交通安全责任书4

  为确保学生上下学交通安全,使学生高高兴兴上学,平平安安回家,学生家长要积极配合学校做好子女安全教育工作,真正担负起监护责任。现就学生交通安全,制定学校与家长交通安全责任书。学生家长必须按以下要求做好工作,如违反责任自负。

  1、家长要认真学习交通安全法规,教育孩子自觉遵守交通安全法规,上下学途中不得嬉戏打闹,过马路时要注意交通信号标志,注意来往车辆,要靠右行走。

  2、家长要教育学生不乘坐超速超载车、拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的车辆,提高学生交通安全意识和自我防护能力,有效防止交通事故的发生。

  3、学生家长不得使用或租用拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的“黑校车”来接送学生上学、下学。

  4、家长要积极向公安机关交通管理部门和交通部门举报非法运营接送学生的.车辆。

  5、家长在学校门口接送学生时,务必严格遵守公安交通管理部门和教育部门的管理规定,不要把自己驾驶的车辆停在学校门口或进入校园内,以免造成交通堵塞或引发交通事故。

  6、家长要护送低年级学生和幼儿上学、下学并做好与学校、幼儿园的交接工作。

  7、家长必须保证自家孩子所骑车辆性能完好。

  8、本责任书一式两份,学校、幼儿园和家长各存一份。自签订之日起执行。

  学校、幼儿园(章)

  校长、园长(签字):

  学生家长(签字、手印):

  年 月 日

学校交通安全责任书5

  幼儿园与幼儿家长交通安全责任书

  为确保幼儿上下学交通安全,使学幼儿高高兴兴上学,平平安安回家,学幼儿家长要积极配合学校做好子女安全教育工作,真正担负起监护责任。现就幼儿交通安全,制定学幼儿园与家长交通安全责任书。学幼儿家长必须按以下要求做好工作,如违反责任自负。

  1、家长要认真学习交通安全法规,教育孩子自觉遵守交通安全法规,上下学途中不得嬉戏打闹,过马路时要注意交通信号标志,注意来往车辆,要靠右行走。

  2、家长要教育幼儿不乘坐超速超载车、拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的车辆,提高学生交通安全意识和自我防护能力,有效防止交通事故的发生。

  3、幼儿家长不得使用或租用拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的“黑校车”来接送学生上学、下学。

  4、家长要积极向公安机关交通管理部门和交通部门举报非法运营接送幼儿的车辆。

  5、家长在学校门口接送幼儿时,务必严格遵守公安交通管理部门和教育部门的'管理规定,不要把自己驾驶的车辆停在幼儿园门口或进入校园内,以免造成交通堵塞或引发交通事故。

  6、家长要护送幼儿上学、下学并做好与幼儿园的交接工作。

  7、本责任书一式两份,幼儿园和家长各存一份。自签订之日起执行。

  幼儿园(章)

  园长(签字):

  学生家长(签字、手印)

  年 月 日

学校交通安全责任书6

  为确保学生上下学交通安全,使学生高高兴兴上学,平平安安回家,学生家长要积极配合学校做好子女安全教育工作,真正担负起监护责任。现就学生交通安全,制定学校与家长交通安全责任书。学生家长必须按以下要求做好工作,如违反责任自负。

  1、家长要认真学习交通安全法规,教育孩子自觉遵守交通安全法规,上下学途中不得嬉戏打闹,过马路时要注意交通信号标志,注意来往车辆,要靠右行走。

  2、家长要教育学生不乘坐超速超载车、拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的车辆,提高学生交通安全意识和自我防护能力,有效防止交通事故的发生。

  3、学生家长不得使用或租用拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的"黑校车"来接送学生上学、下学。

  4、家长要积极向公安机关交通管理部门和交通部门举报非法运营接送学生的车辆。

  5、家长在学校门口接送学生时,务必严格遵守公安交通管理部门和教育部门的'管理规定,不要把自己驾驶的车辆停在学校门口或进入校园内,以免造成交通堵塞或引发交通事故。

  6、家长要护送低年级学生和幼儿上学、下学并做好与学校、幼儿园的交接工作。

  7、家长必须保证自家孩子所骑车辆性能完好。

  8、本责任书一式两份,学校、幼儿园和家长各存一份。自签订之日起执行。

  班主任签名:

  学生签名:

  学生家长签名:

  学校负责人:

  20xx年xx月xx日

学校交通安全责任书7

  为加强全县中小学校学生交通安全管理,提高中小学生交通安全和自我防护意识,预防和减少中小学生交通伤亡事故,切实保障少年儿童的合法权益,为全镇中小学校学生上学创造一个良好的交通环境,特制定本责任书:

  一、责任人:

  各中小学校长、幼儿园园长为学校(幼儿园)学生交通安全教育的第一责任人,对在校(园)学生的交通安全教育负全面负责。

  二、责任目标:

  1、各中小学校(幼儿园)应当将中小学道路交通安全教育纳入学校安全教育和法制教育的内容,经常性地开展中小学生交通安全教育,不断提高中小学生和学生家长(监护人)的道路交通安全意识。

  2、各中小学校(幼儿园)要建立健全学校交通安全教育责任制,明确责任,层层落实,确保中小学生平安出行。

  3、各中小学校(幼儿园)要经常性地开展中小学喜闻乐见的交通安全宣传教育活动,通过举办交通安全主题班会、队会、作文比赛、演讲比赛、相声、小品大赛等形式,教育中小学生自觉遵守道路交通安全法律、法规,不断提高中小学生的自我防护意识。

  4、各中小学校(幼儿园)要积极与派出所、交警配合,充分发挥法制副校长的`职能作用。经常性的邀请公安干警、交警和法制副校长来校进行中小学生交通安全教育和法制教育,每学年中小学生交通安全教育不得少于两次。

  5、有校车接送学生上下学的中小学校,要切实抓好校车的安全管理,要严格审查驾驶员的资格,并签订安全责任状,加强对照管员和驾驶员的安全教育,确保接送安全。

  6、接送学生上下学车辆每天必须如实填写《浠水县中小学(幼儿园)接送学生车辆日常台账》,并交学校(幼儿园)存档。

  7、对中小学学生安全管理不到位,造成中小学生伤亡交通安全事故的学校实行一票否决,并追究学校责任人的责任。

  镇教育总支(盖章):

  学校(盖章):

  支书记签字:

  校长签字:

  二〇__年_月_日

学校交通安全责任书8

  为进一步加强学生交通安全管理,增强学校、学生和学生家长的交通安全意识,保证学生上学放学的路途安全,明确各方责任,学校与学生及家长签订如下交通安全责任书。

  一、学校方:

  1、多种形式对学生进行交通安全法规学习和教育,提高学生的.守法自觉性和自我保护意识,预防违章和杜绝交通事故的发生。

  2、在上学和放学时,派值班老师在校门口维护交通秩序,确保安全。

  3、对学生进行交通安全教育,教育学生不乘坐农用车、拖拉机、货运三轮车、摩托车、专用机械车(五小车)、无牌、无证车、黑车、报废车(三无车)。

  4、经常与学生家长联系,了解学生遵守交通法规情况,与家长携手教育学生。

  二、学生与家长方:

  1、加强对子女的交通安全教育、监管力度。

  2、教育并保证子女上学途中不乘坐“五小”、“三无”等不符合要求的车辆。

  3、认真学习和自觉遵守交通安全法律法规,遵守学校各项规章制度,文明骑车,在校园内推行,在校园外做到靠路右边行驶,不走路中间,不单手骑车或大撒把,拐弯要伸手示意,不闯红灯。

  4、学生家长经常与学校取得联系,了解学生遵守交通法规情况,经常教育学生负责放学回家及节假日期间对学生的教育管理。

  以上责任书一式二份,由学校和学生及家长各执一份,共同负责学生的交通安全,学生经教育不听,不遵守交通法规,上学乘坐乘坐“五小”、“三无”等不符合要求的车辆。违章搭乘车辆,私自外出等出现交通安全事故,学校不承担责任,由学生监护人和肇事者负责。放学时车辆违规装载学生由公安交通管理部门负责。

  班主任签名:xxx

  学生签名:xxx

  单位盖章:xxx

  学生家长签名:xxx

  20xx年x月x日

学校交通安全责任书9

  为进一步加强学生交通安全管理,增强学校、学生和学生家长的交通安全意识,保证学生上学放学的路途安全,明确各方责任,学校与学生及家长签订如下交通安全责任书。

  一、学校方:

  1、多种形式对学生进行交通安全法规学习和教育,提高学生的守法自觉性和自我保护意识,预防违章和杜绝交通事故的发生。

  2、在上学和放学时,派值班老师在校门口维护交通秩序,确保安全。

  3、对学生进行交通安全教育,教育学生不乘坐农用车、拖拉机、货运三轮车、摩托车、专用机械车(五小车)、无牌、无证车、黑车、报废车(三无车)。

  4、经常与学生家长联系,了解学生遵守交通法规情况,与家长携手教育学生。

  二、学生与家长方:

  1、加强对子女的交通安全教育、监管力度。

  2、教育并保证子女上学途中不乘坐“五小”、“三无”等不符合要求的.车辆。

  3、认真学习和自觉遵守交通安全法律法规,遵守学校各项规章制度,文明骑车,在校园内推行,在校园外做到靠路右边行驶,不走路中间,不单手骑车或大撒把,拐弯要伸手示意,不闯红灯。

  4、学生家长经常与学校取得联系,了解学生遵守交通法规情况,经常教育学生负责放学回家及节假日期间对学生的教育管理。

  以上责任书一式二份,由学校和学生及家长各执一份,共同负责学生的交通安全,学生经教育不听,不遵守交通法规,上学乘坐乘坐“五小”、“三无”等不符合要求的车辆。违章搭乘车辆,私自外出等出现交通安全事故,学校不承担责任,由学生监护人和肇事者负责。放学时车辆违规装载学生由公安交通管理部门负责。

  班主任签名:

  学生签名:

  单位盖章:

  学生家长签名:

  _年_月_日

学校交通安全责任书10

  为进一步加强学生交通安全管理,增强学校、学生和学生家长的交通安全意识,保证学生上学放学的路途安全,依据道路交通法规,特与学生家长签订安全责任书。

  1、严格学生上、放学时间,掌握好上、放学时间,防止孩子过早出门和过晚回家。

  2、严禁学生骑车上学,放学一律靠道路右边,需要横穿马路的,必须按信号灯或从斑马线穿过,不得在公路上玩耍、嬉戏、追逐等。

  3、接送学生的家长不得进入校园,不得挤占主体道和堵在校门口。

  4、上学、放学乘车的`同学一定要看清前后左右,在确定无车辆通过时快速穿过公路。放学乘车的学生要站在公路边以外等候,排队上车。

  5、教育学生一定要遵守交通法规,不抢行、不逆行,不占用机动车道,不骑车带人。过路口、穿公路,要下车。确定安全后通过。要主动避让机动车辆,不赛车、不超速,确保自己和行人的安全。、

  6、双休日、节假日出行亦应遵守上述规定。

  7、家长要积极配合学校的教育监管,共同培养学生守法、文明的交通行为,确保你们的孩子------高高兴兴上学,平平安安回家!

  学生签字:

  家长签字:

  王家庄街道朱子小学

  _年9月

学校交通安全责任书11

  为确保学生上下学交通安全,使学生高高兴兴上学,平平安安回家,学生家长要积极配合学校做好子女安全教育工作,真正担负起监护责任。现就学生交通安全,制定学校与家长交通安全责任书。学生家长必须按以下要求做好工作,如违反责任自负。

  1、家长要认真学习交通安全法规,教育孩子自觉遵守交通安全法规,上下学途中不得嬉戏打闹,过马路时要注意交通信号标志,注意来往车辆,要靠右行走。

  2、家长要教育学生不乘坐超速超载车、拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的车辆,提高学生交通安全意识和自我防护能力,有效防止交通事故的发生。

  3、家长要积极向公安机关交通管理部门和交通部门举报非法运营接送学生的车辆。

  4、家长在学校门口接送学生时,务必严格遵守公安交通管理部门和教育部门的管理规定,不要把自己驾驶的.车辆停在学校门口或进入校园内,以免造成交通堵塞或引发交通事故。

  5、家长要护送低年级学生和幼儿上学、下学并做好与学校的交接工作。为确保学生的人身安全, 12周岁以下小学生不许骑自行车上下学,不许在上下学路上追逐打闹。选择其他交通工具出现的不安全事故由家长负责;

  6、家长必须保证自家孩子所骑车辆性能完好。

  7、本责任书一式两份,学校家长各存一份。自签订之日起执行。

  学校(章):

  学生家长(签字、手印):

  学生签字:

  20xx年**月**日

学校交通安全责任书12

  为贯彻落实省、州、县关于预防各种特大道路交通安全事故及整治国家公职人员利用机动车辆非法营运、载客的相关文件精神,坚持“安全第一,以人为本,预防为主”的方针,有效地预防和减少各种特大交通安全事故,保护国家和人民财产安全,培养师生良好的交通行为习惯,自觉遵守交通规则。推动学校各项教育活动的健康发展,特与全校教职工签订该责任书。内容如下:

  1、全校教工要认真学习省、州、县、道路安全管理工作会议精神,认真遵守《中华人民共和国道路交通安全法》行车安全规定,提高认识,增强预防重特大交通事故的责任感,提高交通安全意识和自我保护意识,加强防范。

  2、学校教师应以保护学生的安全为己任。应当对在校学生进行必要的安全教育和自我保护教育,多种形式开展交通安全宣传教育,教育学生时刻注意交通安全,上学、放学回家不得在路上追逐、玩耍、横穿公路,不追车、不爬车。

  3、培养师生良好的交通行为习惯,自觉遵守交通规则预防和消除教育教学环境中存在的一切隐患。全校教工及全体学生不乘坐无牌、无证等存在安全隐患的车辆。

  4、持有机动车辆的教师必须严格遵守交通法规,服从管理,文明行车,及时排除事故隐患,杜绝和减少道路交通安全事故的发生。

  5、持有机动车辆的`教师自觉消除无证驾驶、酒后驾驶、醉酒驾驶、违反规定利用自家车从事非法运营、及超载拉客等道路交通安全违法行为的,一经公安交警部门查处,学校将从严处罚。

  6、严禁将机动车交由未取得驾驶资格的人驾驶,一经查处,追究相关人的责任。

  7、严禁教职工利用学校食堂生活用车进行营运、载客等活动。一经发现将严肃查处,决不辜息。

  8、加大安全工作的惩处力度,凡在道路交通安全教育方面力度不大,且有事故发生的班级,班级评优一票否决,该班任课教师、班主任不得评优,道路交通安全教育、工作失误且造成损失的,要视其情况扣除个人奖金和津贴,并根据上级相关法规追究责任并进行处理。

  校长(签字): 教师(签字):

  XXXXXX小学(盖 章 )

  20xx年 月 日

学校交通安全责任书13

  考虑个别同学的特殊需要,经本人申请、家长签字、学校同意,中午可以离开学校回家吃饭。为了学生安全,为明确责任、避免纠纷,经学校、学生本人及家长共同协商,达成如下协议。

  1、回家吃饭的学生办理中午校园出入证,中午持证件可以出入校园,无证者一律不准出入校园。

  2、离开校园的同学只允许回家吃饭,不允许到外边小吃部等地方吃饭。若发生食品卫生相关意外伤害,一律由家长和学生负责,学校没有任何责任。

  3、家长可以到学校送饭,学生不需要办理校园出入证。食品安全由家长负责,出现问题与学校无关。

  4、学生不允许吃外卖的`食品,若出现食物中毒等相关卫生事件,学校不承担责任,由学生本人负责。

  5、学生凭出入证离开校园后到进入校园前这一段时间内发生一切安全事故都与学校无关,责任由家长承担,学校不承担任何责任。(包括交通安全、打架斗殴、绑架勒索等意外伤害等责任)

  6、家长在本协议签字即认可本协议内容,协议即时生效。

  班级:

  申请人:

学校交通安全责任书14

  学校和学生及家长交通安全责任书

  中小学生是祖国的未来、民族的期望,是家庭的幸福!学生的安全是学校和家长共同担负的职责,为了使学生能够健康的成长,我们学校和各位学生家长共同携起手来,“关注学生生命、关爱学生生命”,共同做好学生的交通安全教育和监管工作,为此,学校和各位家长签订如下交通安全责任书:

  一、家长要教育学生严格遵守交通规则,不在公路上追逐打闹,横过马路或街道要小心,注意避让车辆。

  二、年龄在12岁以下的小学生上下学不准骑自行车,中学生上下学不准骑摩托车,家长要做好对学生的.监管工作。

  三、家长要监督学生坚决禁止乘坐农用车、载货车、报废车和无牌、无证、无保险的“三无”车辆。禁止乘坐有超员、超速或7座以下的小面包车辆。

  四、家长要和学校密切配合,加强对学生交通安全的教育和乘坐车辆的监督,如家长发现学生乘坐不符合要求的车辆,及时汇报交通运输部门和教育部门,拨打交警大队报警电话:5557122和学校监督电话:。

  感谢各位家长对学校工作的支持和大力配合!

  xxxxx学校(盖章)xx家长(签名)

  xxxx学生(签名)

  二〇xx年xx月xx日

学校交通安全责任书15

  为确保学生交通安全,学校和家长必须履行下列职责:

  一、学校方面:

  1、放学后,学校安排值日教师把学生护送到大门外,督促学生不乘坐“三无车辆”。

  2、学校要对学生进行交通安全教育,遵守交通规则。

  3、学校教育学生放学后按时回家。

  二、家长方面:

  1、不让学生坐无牌、无证、报废、超员的车辆上、放学。

  2、不让学生坐农用车上、放学。

  3、雨雪天家长要亲自接送学生上、放学。

  4、学生不能自己骑自行车或摩托车上、放学。

  5、要教育学生放学后按时回家。

  本责任状自____年__月__日至____年__月__日有效。

  年级 班 班主任签名:

  家长签名: 学生签名:

  __市____学校

  ____年__月__日

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