关于医疗保险报销申请书范文

医疗保险报销申请书

申请人信息：

• 姓名：[申请人姓名]
• 保险编号：[保险编号]
• 联系电话：[联系电话]
• 住址：[联系地址]

被保险人信息：

• 姓名：[被保险人姓名]
• 关系：[与申请人关系，如自己、配偶等]

就诊信息：

• 就诊医院：[就诊医院名称]
• 就诊科室：[就诊科室]
• 就诊日期：[就诊日期]
• 诊断结果：[诊断结果简要描述]

费用明细：

1. 医疗费用：

   • 费用项目： [费用项目名称]
   • 金额： [费用金额]

2. 药品费用：

   • 药品名称： [药品名称]
   • 数量： [药品数量]
   • 金额： [药品费用总额]

3. 其他费用（如检查费、材料费等）：

   • 费用项目： [费用项目名称]
   • 金额： [费用金额]

附加资料：

• 1. 费用清单和发票复印件
• 2. 治疗报告或病历复印件

申请理由：

• 经过医院诊断和治疗，上述费用为必要的医疗支出，符合医疗保险报销要求。

特此申请。

申请人签名：___________________ 日期：___________________

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