学生贫困申请书

更新时间：2023-09-15 12:24:27 申请书我要投稿

学生贫困申请书(精选)

　　在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天，申请书起到的作用越来越大，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。什么样的申请书才是合理的呢？以下是小编为大家收集的学生贫困申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

学生贫困申请书(精选)

　　学生贫困申请书篇1

尊敬的校领导：

　　你好！

　　我是富宁县木央镇木杠村民委上坝村小组人，我叫黄永妮，女，壮族，现年15岁，家庭人口二人。在校勤奋学习，尊敬师长，团结同学，很荣幸的成为我校的一名学生。

　　申请理由：我父亲黄金波在20xx年因车祸死亡，母亲改嫁，现家中只有我弟弟，弟弟在木央镇木杠小学读四年级，家庭中无什么经济来源，只能靠学校的资助，否则无法完成学业。我始终保持着积极向上的.心态，时时以高标准

　　要求自己，做到全面发展，经过努力，我在各个方面都取得了很大的提高，在这里特向领导申请贫困助学金，帮助我解决每月的生活费。

　　感谢领导在百忙中阅读我的申请书，真诚的希望领导能考虑我家的实际情况，能够批准我的申请。

此致

敬礼

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

　　学生贫困申请书篇2

尊敬的各位领导：

　　本人叫XXX，女，X族，系X年级X班的新生。本人来自XX乡XX村一个贫穷的家庭，住着三间下雨就漏水的破房子，一家六口人。上有患病多年的奶奶，常年吃药，卧病在床。还有一个患有精神病的大伯，他整天东走西逛没有劳动能力，全靠父母照顾日常的生活。有一个弟弟正在上六年级。由于是住校生，每天吃住在校，每年也需要一笔不小的伙食费。本人的母亲前年出了车祸，脑部受到创伤，严重影响生产生活，本人常常帮助母亲收拾家务，放学回家后就要忙着洗衣服做饭。家里有几亩农田，平时都是父母去地里劳作，父亲农闲的`时候就出去打工挣些零用钱，一家人的全部费用均靠父母的辛勤劳作得以维持。本人由于是住校生，离家较远，每月也要一笔不小的伙食费，增加了家庭的负担。每每念及这些，本人总是心存深深的愧疚，惟有以加倍的努力学习来报答他们。

　　本人本不愿给学校添麻烦，但觉得若能拿到困难补助，也可以减轻些家里的负担，所以特此提出申请，望能批准

此致

敬礼！

申请人：XXX

　　20xx年XX月XX日

　　学生贫困申请书篇3

　　尊敬的领导：

　　我叫李雨晴，家住东镇镇中羊泉西村，在中东小学一年级上学。我家中有六口人，爷爷，奶奶、爸爸、妈妈，弟弟和我。爷爷，奶奶都没有文化，爸爸妈妈因为当时家里条件差，没上几天学就回家务农，弟弟还小，需要一个人专门照顾。现在我是家里最有文化的一个。

　　爷爷体弱多病，前年又得脑血管病，现在虽然生活能够自理，但不能干活，奶奶是多年的类风湿，手指和脚趾关节已严重变形，别说干活，就连照顾弟弟都成问题。我们家地又少，地里每年没什么收入，全家的经济来源就靠爸爸一个人起早贪黑地做点小买卖。母亲要照顾爷爷奶奶和弟弟，还要管着地里的庄稼。

　　俗话说，穷人的孩子早当家，看着家人这么没日没夜地忙，我好几次和爸爸说不上学，在家里干活。爸爸总是说，小孩子家能干什么!他还说，现在这年头，没文化，连猪都不如!他让我一定要上学，还说就是家里十年不吃肉也要供我把学上到底!虽然现在小学里的交费并不多，但在别人眼里看起来微不足道的几十块钱，对于我们这样的家庭来说已经是不小的数目。

　　家里人已经寄很大的希望在我身上，而我现在能做的只有好好学习，不辜负家人的希望，年纪小小的我，真的想为家人做些什么，但我除少给家里要一分钱，其他的.无能为力。那怕是买零食的钱，买好看书包、文具盒的钱，我从不和别的同学比，因为我知道，我们家里穷，家里人恨不得把一分钱掰成几瓣来花。

　　今天老师说，上级领导对贫困学生有救助，所以我想求助上级领导，那怕是少让我给家里要一块钱，少给家里添一块钱的负担，我心里也好受些。爸爸说求助是人的本能，但我们是在万不得一的情况也才求助的!在此，我肯求上级的救助，照亮一个孩子的前程.

　　学生贫困申请书篇4

亲爱的学校领导：

　　我是信息xx网络技师班学生xxx，因家庭经济困难，特申请贫困生。

　　我非常感谢国家对我们贫困学生的资助和照顾。现在我非常需要领导、学校和国家的帮助，这样我就有幸和其他学生一起顺利完成学业。

　　我是一个普通的学生，出生在一个贫穷的山村，一个偏远的地方，一个交通堵塞的地方。走出这样一片贫瘠的土地是我最大的幸运，也是我记住教导和努力工作的结果。幸运的是，它也增加了父母的皱纹和痛苦。因为我的父母都是农民，他们更担心我，因为我很高兴。除了快乐之外，巨额的学费让他们吃得不好，睡得不好。我的家庭没有收入，我的父母已经很多钱来支持我们的姐妹上学。每当我支付学费时，我似乎看到我的老父母又老了几岁，腰弯了很多。女儿知道他们也担心我的学费。

　　经过多年的努力和全家人的梦想，我来到衡阳技术学院学习，但我的学费让我们的家人感到生活并不容易。考虑到家庭的实际情况，我愿意放弃继续学习的道路，尽快参与工作，减轻父亲的负担，补充家庭，但父亲通过自己的经验，深刻认识到文化知识的沉重，然后，父亲告诉我：只有教育才能改变家庭的生活条件。所以，他绝望地让我们学习，但过去三年的巨额学费是我的负担，我的父母愿意为我的`未来，无怨无悔地承担大量的债务，家只有大约4亩的水稻几乎不能提供家庭，所以家庭年收入只有几千元，除了债务，日常费用，所以学费一直困扰着我们，作为家庭的一员，我担心我的父母，也担心自己。但为了将来，我必须学习，才能在未来上学。

　　接受更多的知识是我的梦想，回归社会是我的追求。我的父母为此付出了很多，但我自己不是！更不用说我妹妹的学费了。也许很多人需要钱，但我知道我的处境真的很困难，所以我会更加努力，永远不会让我的父母和学校领导失望。我相信一个普通的学生会用自己的努力让普通的生活更美好。

　　我希望学校领导能给我这个机会。作为贫困学生中的一员，我相信我会利用这笔资助来提高我的素质、修养和文化，成为一名优秀合格的大学生，为未来的社会和祖国服务。

此致

敬礼！

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　学生贫困申请书篇5

尊敬的xxxx幼儿园领导：

　　您们好!我是大(2)班的xxxx的母亲。现在因为家庭经济困难特向学校申请资助，希望学校予以批准。以下是我的家庭经济情况。

　　我们是青龙满族自治县xxxxxx乡xxxx村的一个贫困家庭，家中除了孩子年迈的爷爷和奶奶，还要抚养两个孩子。我及孩子的父亲为了负担家中的'经济开销，均出外打工，且收入微薄，面对两个孩子上学需要的各种费用，勉强支付幼儿园贫困补助申请书证明幼儿园贫困补助申请书证明。特向学校申请资助，望领导批准!

　　申请人：xxx

　　xxxx年05月09日

　　学生贫困申请书篇6

尊敬的各位领导：

　　你们好！

　　我是一名来自xxx县的一个小山村的学生，我叫xxx。现就读于xx学院xx专业xx班，综合自身实际情况，特向组织提出“优秀学生贫困补助”的申请，肯请学校可以核对并给予批准。

　　我家有六口人：爸爸、妈妈、弟弟和我。爸爸、妈妈还要照顾80多岁的爷爷奶奶。父母靠种地为生，并且父亲手有残疾不能干重体力劳动，家庭重活全靠母亲一人操劳。他们每天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，为这样一个上有老下有小的家庭来说还是有困难的。爷爷奶奶年迈体弱，身体一直不怎么好。爷爷患有高血压，奶奶患有肺病，一直靠药物维持健康。弟弟上初中，每年的学费也不低，现如今我也成为了一名大学生，使原本生活困难的家庭更是雪上加霜。

　　父母辛辛苦苦劳作，但每年开支那么大，支撑这个家庭确实很困难。看着父母为了我劳累，为了整个家操心，我却无能为力，心里真不是滋味，也不知道该怎么好，只有在心里默默的告诉自己一定要努力学习，不要辜负父母对自己的期望。每每看着他们面朝黄土背朝天的劳作着，我就只有自己把泪往心里流，希望自己可以早日帮父母减轻一些负担。

　　一直以来我就坚信“知识改变命运”我深知只要不断的完善自己，增长知识，才能改变家庭状况，所以在进校之前我就下定决心本着“一份耕耘一份收获”的信念，积极主动学习专业文化知识。成绩优秀，因为只有这样，我们才能摆脱贫困，否则，我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反踏实是我们的动力。

　　同时，我非常感谢我们学校和各位领导给予我们的帮助，我会在以后的日子里，更加严格要求自己，学好科学文化知识，争取早日服务社会，为国家奉献一份力量。

　　本人在校期间品行良好，成绩优良，遵纪守法，无违法违纪行为，诚实守信，做事遵守承诺。我平时对同学们都很热情，因为受父母的影响，无论家庭情况是怎样，但也一定要热心帮助同学，给人以微笑，再此同时也要热爱学习，因为无论在任何时候知识都是很重要的`，因为父母深知知识的重要性。

　　我能获得此次的助学金，就能替家里分担一些感到很高兴，我想我现在能做的就是好好学习不辜负任何对我有期望的人，将来作一个对国家，对社会有用的人，尽自己所能来回报所有帮助过我的人，回报社会。

　　再次，真挚的感谢各位领导！

此致

敬礼！

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　学生贫困申请书篇7

尊敬的各位领导：

　　您好！我是高二八班的.一名普通学生，虽然我平时在同学面前表现的活泼开朗，其实我内心充满了自卑。

　　我出生于一个十分贫困的家庭，一家三口人。父母文化程度低，整天起早贪黑供我上学，高昂的费用压弯了他们的脊背，头上早早地挂满了银丝。

　　我从小就热爱祖国，热爱党，关心国家大事，关注国际局势，努力学习，争取早日报效国家报效党。我现在是一名光荣的共青团员，我希望早日入党，为党和国家的建设出一份力。

　　虽然我的成绩不是很好，可是我一直都在努力，希望取得优异的成绩，将来为人民服务。

　　请党和政府，各位领导帮助我，以便我完成学业为祖国做贡献！

此致

敬礼

　　申请人：xxx

　　申请时间：xxx

　　学生贫困申请书篇8

尊敬的领导：

　　你们好！

　　我是xx班x学生xxx自xxx十分需要领导、学校、国家帮助我，帮我和我的家庭度过难关，让我能有幸和其他的同学一起顺利完成学业。

　　我家里有5口人：爷爷、爸爸、妈妈、哥哥和我。今年我有幸的被贵院经贸学院市场营销专业录取，我和家里人都非常的高兴。

　　经过几年的努力，带着全家人的梦想，我终于考上了大学。但是高昂的学费却让我们全家人强烈的感受到了生活的不易。家里的经济状况让我萌生了放弃求学的想法，我想早日参加工作来减轻家里的负担，父亲知道后强烈的反对，给我摆明利害，做我的思想工作，父亲通过自身的经历，给我讲到到了文化知识的重要性。只有教育才能改变命运，只有教育才能从根本上改变家里的生活状况。说困难只是暂时的，而知识，一定要有文化、有知识，通过学习改变命运，走出困境。

　　所以为了让我将来能有更多的机会，在教育质量口碑良好，学风严谨的学校中接受更好的教育，全家人经过仔细筛选，多方考证，最终在高考志愿书上坚定的写下了中州大学这几个沉甸甸的字，选择了咱们学校经贸系的市场营销专业。

　　而我也终于在惴惴不安中等到了录取通知书。但一想到家庭的情形，我心里就很难过，爷爷今年八十多岁了，早年的劳作，本已年迈的老人更加瘦弱了，常年患病，卧床不起，每年光医药费就需几千乃至上万；爸爸常年劳累在外，给别人打小工，常常入不敷出，生活无规律，也是得的一身的病，重体力的劳动不能参加，还要靠药养着；只有妈妈一个人风里来雨里去，养着这个家，供着我哥哥和我上学，哥哥现在在xxxx就读，而今年我又考上了大学，我看着这个家。看着妈妈一日比一日憔悴，我的心都要碎了。我家是20xx水库从山里移民到了平原上，所谓靠山吃山，只靠着地里的庄稼，而如今失去了经济来源，每人才分得六分地，遇到个旱涝灾害几乎绝收。而今年旱灾严重，指着地里已无望，就是糊口都难，别说我和哥哥的.学费。

　　但这一年几千元的巨额学费是我家2年不吃不喝也攒不出来的。为了我和哥哥的学费，父母东拼西凑，到处跟人借钱，多少次看到父母无助的双眼，我的心都要碎了。在等待的日子里我不顾家里人的反对，到一个饭店里打工，虽然挣不了什么钱，总能起到一点作用吧！很辛苦，我却没有哭，我想到了我的父母，也认识到了学习的重要性，我一定要奋发学习，只为那父母的眼神不再无助。

　　多亏了我的父母、亲戚，朋友，我得到了和别的孩子一样的机会，来到了美丽神圣的大学，坐在这明亮宽敞的教室里，接受更好的教育。

　　我深感我自己肩头的重任。我希望通过我的努力，能让我的家人宽慰，用良好的成绩来回报帮助过我的亲人和朋友，来回报国家和社会。进入学校有一段时间了，我发现课不是很多，我将在学好功课的同时，多利用课余时间多去做一些勤工俭学，减轻家里的负担；多看书，扩宽自己的知识面，提高自己的修养。

　　现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会，一解我求学之路的燃眉之急。我会以200%的努力好好学习，争取上进！只要自己一有能力，就马上回馈社会，帮助所有有需要的人。特别的是我一定要成为一个能对国家和社会做出特殊和巨大贡献的人。

此致

敬礼！

申请人：xx

领导：

　　学生贫困申请书篇9

尊敬的领导：

　　我的家目前共有六口人。我父亲是一名残疾军人，在xx年因公致残后身体状况一直很差，不能干重活，且常年患风湿病和肩周炎等疾病，经常需要药物治疗，不仅导致收入不定而且医疗花费较高。

　　我母亲自xx年下岗以来一直待业，直到去年退休，收入主要是低保补贴。母亲身体状况更加不好，在xx年和xx年曾动过两次大的手术，且常常头痛不舒服。我姐姐高中毕业后一直待业在家，结婚后姐姐姐夫一家三口和我们住在一起，姐夫没有固定的工作和收入，外甥未满一岁，需要物质和家庭方面细心的照顾，所以家庭的开销更大。

　　这些年来父母为了我和姐姐的学费，为了自己的'医疗费用四处奔波而欠下数万元借款。我身为家庭的一员，一直秉承着家庭勤俭节约的传统，也更加希望可以为年老的父母，为贫困的家庭承担一份责任，尽自己的努力好好学习，减轻父母沉重的负担。

为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们！

此致

敬礼！

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　学生贫困申请书篇10

敬爱的校领导老师：

　　我是本校11级酒店管理系航空管理专业学生__，我是抱着无限的憧憬来到这个美丽的学校，从来的第一天开始我就抱着一个决心，要以自己的实际行动，改变家庭的现状，这对于一个出门在外的女生来说是多么的具有挑战，但是我坚信，既然选择了奋斗，我就不会害怕路程的坎坷。

　　我来自于三门峡一个不算富裕的小县城，家里六口人：我，爸爸，妈妈，弟弟还有爷爷奶奶。我上大学，弟弟年龄尚小，爷爷奶奶体弱多病，所有家庭的重担都落在父母的身上，真是祸不单行，今年我考上大学前两个月，年迈的奶奶得了一场重病，在渑池县人民医院重病住院，高额的医药费让原本生活就紧巴的我们无力承担，弟弟是一个懂事的孩子每当看到我伤心落泪的时候，他总会告诉我，“姐姐，姐姐等我长大了，一定挣好多好多的钱，让妈妈，爸爸，爷爷奶奶，还有姐姐过上好的生活”，我哭了，感叹遭遇的同时，我没有失去奋斗的.信心，每次看到父母日渐发白的头发，还有慢慢爬上脸的皱纹，更激起了我奋发图强的意志。

　　《滕王阁序》里面曾经有一句话，穷且益坚，不坠青云之志，我不会把女生这个字眼写进我的字典，不会让软弱成为我的代名词，对于突遭磨难的家庭而言我们已经无力维持，去年夏天，为了减轻父母的负担，我去了本县的仰韶大峡谷景区做了两个月的服务员和导游员，当我拿到了微薄的工资递给爸爸的时候，我分明看到爸爸浑浊的眼泪，我知道他们是为我这个女儿而骄傲，这个家庭我多希望通过我自己的努力能够得到改善。

　　__年9月7日，我来到学校，我永远不会忘记那天，父母东挪西借终于把我的学费凑齐，当我接到这些钱的时候，我流泪了，因为我真真切切的看到父母为我所做的一切，可怜天下父母心，那天我没让爸爸送我来，只身一人从一个县城来到这个陌生的城市，因为我知道，如果不能让自己坚强就不能迎接毕业以后越来越多的挑战，

　　当来到学校以后，我听说政府和学校对贫困学生的这些扶持的政策，我心里充满感激，多希望通过这一途径暂时缓解一下家庭负担，作为一个大一学生，生活的磨难让我明白为人儿女的责任，我知道这些钱只是暂时的，我所要做的是通过这个机遇，更快的充实自己和武装自己的头脑，更快的适应变化愈来愈快的社会，在上大学以前我就已经做好了一整年的规划，作为一个学生应该时刻以学业为重，我要尽快的适应学校的生活，学校给我们提供这么好的条件，我会经常去图书馆，以了解更多的知识，让自己的涵养得到补充，课外之余，我要多参加一些勤工俭学的活动，以自给自足，减轻家庭压力，并更快的与社会接轨，了解本专业需要的素养和技能。种.种的种.种，机会转瞬即逝，青春不容挥霍，这是一个不同境遇女生的自白，也是我立下的誓言。

　　最后感谢学校给予我们的支持，我会以实际行动报答学校，感恩社会!

　　申请人：

　　20__年__月__日

　　学生贫困申请书篇11

尊敬的各位领导：

　　您好！我是xxxx学院xxxx系xxxx班的学生，我叫xx，来自xx。因为现在家里经济压力大，特向xxxx学院各位领导申请助学金。

　　从小在农村长大，父母是当地的xxxx。虽是独生女，但我从未有过多于身边其他孩子的宠爱我。相反，父亲对我要求很严格，从小就要求我自立。于是，我养成了“自己的事情自己做”的好习惯，从小到大，学习从不让父母操心且一直名列前茅。经过高中三年的努力，我以全校第xx的成绩如愿进入大学。上大学后我一直努力学习，尤其是第二个学期，我想拿到奖学金让父母开心，同时也减轻一点他们的负担，但学习却一直提不上去，奖学金无望了。我想除了不适应新环境、想家、家乡教育水平不高等客观原因，最大问题是我没有找到大学的学习方法和有效管理时间的方法。但我会继续努力学习的，相信会有进步。

　　家里现在只有爸爸妈妈和我，虽然爸妈工资不高，但对三口之家来说，生活本来应该是很宽裕的。父亲xxxx岁就参加工作，母亲也工作二十多年，辛辛苦苦攒钱想买一套自己的房子。但这些年房价飞速上涨，攒钱的速度不及其十分之一，父母担心一辈子都要挤教师宿舍（我们那里农村的教师宿舍条件很差），壮着胆贷款买了一栋商住两用房，计划用租金给家里做补贴。出乎意料的.是，那块地没有像想象中那样热闹起来，铺面始终租不出去，家里的预期收入就没了。现在爸妈每月xxxx左右的工资要去缴xxxx多元的按揭费，还得供我这个大学生，经济压力非常大。父亲这些年头发掉了很多，母亲也老了很多。我不忍心他们如此操劳，曾坚决的让他们把贷款留给我以后还，我想：自己还年轻，一份工作不够就再找一份，累点没关系，总能够还的。但爸爸说不可以，每个月的按揭缴晚了都不行。我只好想其他办法，我想做兼职，可是做家教家里坚决不同意，做服务员的话星期六和星期天整天要在店里，我担心影响学习，只是偶尔找到发传单的兼职又做一下，根本帮不到家里。

　　真心希望能得到学院的帮助，减轻家里的一点负担。当然，我知道可能有更困难同学，无论我是否申请到了这笔助学金，我都要感谢各位领导老师的培养，也衷心的祝愿各位领导、老师身体健康，工作顺利！

此致

敬礼！

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　学生贫困申请书篇12

尊敬的领导：

　　你们好!

　　我是xx学院xx班的学生xx。由于家处农村，父母皆系农民，且父母均年迈，劳动能力越来越差。另外，家里唯一的姐姐又没有正式工作，收入很低。学生在校学习，家庭负担甚重，不得已才向国家申请助学金，希望得到国家的帮助。

　　每次回家，见到父母都在炎炎烈日下劳作，我的心里满不是滋味。但是每次想到他们在我耳边说：“你要好好读书，才能摆农村这个地方啊”，我就有了无尽的动力，诚然，知识改变命运，只有努力，才能成功，所以我就拼命学习，争取让自己各方面能力都更完善。父母供我们读书不容易，在过去两年中，我在各方面都努力地做到更好，比其他的同学付出更多。我现向国家申请助学金，并将本人的基本情况介绍如下，作为各位领导的评审参考。

　　一、思想方面

　　我在思想上积极进取，入学以来，积极参与学院组织的团课，党课培训，以及其他学术报告等，争取提高自身思想品质。两年来，我靠自身的努力，在老师与同学的帮助下很荣幸成为入党积极分子，现在正在参与党课培训。之后，我更加严格要求自己，工作勤勤恳恳，生活作风严谨，并自觉遵守学校规章制度，争做模范学生起模范作用。

　　二、工作方面

　　在大学的空闲时间里，我曾在校学生会工作一年，也在校社团联工作了3年，有幸任职校社联新闻部部长一职，积极参与学生工作，开展社团文化宣传工作，取得微薄的成绩。也曾积极参加社团活动和志愿活动，并利用课余和周末时间做兼职，还适当参加一些学校或者社会举行的大赛来提升自己的能力。在这些活动中，使我锻炼了能力，扩大了视野，进一步为今后的发展打下了坚实基础。

　　三、学习方面

　　在学习上，我积极进取，从未放松对本专业知识的学习，在课堂始终保持端正、谦虚的学习态度，积极配合老师教学，努力提高自身的文学素养与人格素养。平时，我还会自觉学习课本上没有的知识，在空余的时间到图书馆博览各种书籍、报刊、杂志等，上网查阅资料等来充实自己，补充现有知识的'缺陷。我知道自己还有很多方面还需要进一步完善，在以后我会向更好发展，争做一个全面发展的社会新型人才。

　　四、生活方面

　　在生活上，我节俭朴素﹑作风优良﹑性格开朗﹑严以律己、宽以待人。在我的大学生活中，我始终用一颗真诚的心对待人和事，并换来老师和同学的信任。在大学的这段时间里，我虽然没有使自己变得十全十美，但是大学的学习和生活使我学到了很多，懂得了很多道理。为了以后更好地面对社会这所没有围墙的大学，我一定会不断地给自己充电，充分发挥自己的优点，正视和克服自己的缺点，争取在激烈的社会竞争中不断取得成功。我相信只有把握住今天，好好努力奋斗，才能在今后的学习、工作和生活中不断进步，创造出新的辉煌。

　　由于家庭经济压力很大，本人特向学校申请国家助学金。如果国家能够给予我这份支持，将是对我一种莫大的鼓励，必将激励我今后更加努力，做得更出色，为社会做出更大的贡献!

　　此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　日期：xx年xx月xx日

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