慢性病防控实施方案

慢性病防控实施方案

　　为了确定工作或事情顺利开展，通常需要提前准备好一份方案，方案是综合考量事情或问题相关的因素后所制定的书面计划。那么你有了解过方案吗？下面是小编收集整理的慢性病防控实施方案，仅供参考，欢迎大家阅读。

慢性病防控实施方案1

　　慢性病在上海起步比较早，问题也比较严重，现在已经成为我们公共卫生的一个主要问题，从几个数据可以看出：上海市死亡人群中有1/3死于心脑血管疾病，接下来是肿瘤和呼吸系统疾病，共占死亡率的75%，慢性病成为主要死因。

　　我们现在的慢性病患病率增长非常快。糖尿病在50年代是百分之零点几，每十年翻一半到现在是六点多。这正在威胁上海市民的生活健康。

　　说了这么多病，大家知道，上海大概有200万高血压患者，80万呼吸患者，还有很多慢性病高危人群。在这个情况下，老百姓健康需求在增加，生活好了但是健康知识还是很缺乏。举一个例子，吸烟得肺部疾病有80%以上，但吸烟会引发心血管疾病知道的不到30%，很多人认为没有关系。

　　回顾上海市慢性病防治的历程，在上世纪80年代初就成立了肿瘤医院，90年代有心脑疾病医院，这期间还是做了很多基础工作。在这之后的健康促进阶段，整个上海有若干个项目，包括在政府指导下开展健康干预措施的“卫七项目”。应该说这个项目给上海引进了一个健康理念：健康不只是一个宣传，而是一个理论体系，根据行为相关制订有关措施，通过社区进行健康干预，实践证明对慢性病是有效的'。在实施“卫七项目”的过程中把很多人送到外国学习，为上海打造了一个慢性病防治的人才队伍，这也是“卫七项目”给上海慢性病防治做出的贡献。第三个是全面推进疾病控制的阶段，开始时做试点，现在市疾控做的工作是点面相结合的工作。当时上海人民政府专门下发了《预防控制慢性病的规划》，这在全国都还是先例。

　　上海开展慢性病防控的策略：

　　第一个是以社区为中心，围绕社区卫生服务开展工作。社区是防控慢性病的一个基础平台。

　　第二个是以健康档案为抓手，建好健康档案。具体社区的主要问题是什么、生活习惯、饮食习惯是什么、应该从何做起？这都要求我们做好健康档案，在社区平台上再搭建一个信息平台。

　　第三个以预防为主，三级预防并重。

　　一级是控制预防，让没生病人不生病。

　　二级预防是早发现，早治疗。很多人不知道自己患病，到出现并发症才知道，这样的例子很多。比如说一个病人看病，伤口不太容易愈合，查一下是糖尿病。还有人说眼睛不好，医生检查发现是糖尿病，早发现、早治疗很重要。

　　三级预防也要并重，我们工作的最终目的是要提高市民的健康水平，提高市民健康的生活质量，有些疾病如高血压、糖尿病和遗传有关，我们控制不了还要发病，我们要从三个方面让发病人不出现并发症，让他健康生活。有很多糖尿病人控制得很好，所以叫三个预防并重。

慢性病防控实施方案2

　　1、转变观念开展“零级预防”，实现慢性病防控策略前移。

对于吸烟、缺乏运动、过量饮酒、不合理膳食等危险因素，需要采取措施预防危险因素在社会上的流行。通过健康教育、知识宣传等使个体认识到吸烟、过量饮酒等危险因素的危害，从而养成良好的生活习惯，远离危险因素。慢性病防控不能限制在生命的某个阶段，而是要贯穿从胎儿到老年的全生命周期。中医治未病理念强调未病先防，顺四时、调情志、节饮食、慎用药，依靠自身的能力来抵御疾病、恢复健康，具有丰富的内涵。零级预防理念与中医治未病理念具有异曲同工之妙。随着健康管理学的兴起，健康医学与临床医学并重发展，预防疾病、健康管理与健康促进更加被重视。健康管理在慢性病防控中具有独特的、不可替代的`重要地位和作用，是实现预防为主，推动医学服务模式由疾病治疗为主向预防干预为主转变的重要举措。相信在贯彻“零级预防”理念，实现慢性病防控战略前移的过程中健康管理将发挥更大作用。

　　2、加强健康管理学科建设。

　　健康管理学科建设已成为目前制约健康管理发展的最主要瓶颈与亟需解决的关键问题，是当前我国健康管理面临的最重大挑战。健康管理面临的主要问题：政府重视程度逐步提高，但理论与相关政策研究滞后，学科与专业未纳入国家学科目录；正规的健康管理医学教育培训体系尚未建立，相关人力资源匮乏；健康管理服务机构数量多、发展快，但普遍对学科建设重视不够，内涵建设薄弱。随着健康管理学科建设的不断完善，不断加强学科建设，适应当今世界医学发展的大趋势，势必在慢性病防控中将彰显出独特优势。

　　3、综合性医院应启动慢性病管理服务。

　　在现行的医疗模式下，大多数慢性病患者首选到综合性医院接受后续治疗，我院在对体检后新诊断的高血压和糖尿病患者的后续治疗调查显示，95%的患者愿意选择综合性医院接受后续治疗和管理。但各级综合性医院在慢性病管理方面，多以专病门诊的形式开展服务，其虽能提供规范性诊疗服务，但因门诊服务条件受限，患者多，服务多停留在临床诊治，无法真正确保服务的长期性、连续性。因此，各级综合医院要尽快适应我国慢性病服务新需求，充分利用医疗技术资源优势，探索慢性病管理方法，建立双向转诊机制，建立信息档案，利用信息网络，开展双向转诊，与各社区医院信息共享，进一探索丰富慢性病管理手段。

　　3.1、开设慢性病管理专科门诊。门诊及体检筛检出的各类慢性病患者，由临床医学专家进行专科会诊，制订系统规范的诊疗方案，进行规范化治疗。

　　3.2、收集个人健康信息进行健康调查。详细记录病史、生活习惯史（吸烟史、饮酒史、睡眠史等）、心理特征、家庭环境、社会环境等。建立个人健康档案，利用信息网络，开展双向转诊，与各社区医院信息共享，指导患者就诊，定期复查，采取深入性的生活方式干预，长期有效监控等措施，切实改善生活方式，使慢性病患者得到全方位的慢性病管理服务。

　　3.3、大力开展健康宣教。通过开展面对面健康咨询，个体化健康指导，定期举办健康讲座，开设医院健康网站、教育处方、专栏等形式，重点围绕慢性病管理相关知识开展多渠道的健康教育，提高患者自我健康管理能力。帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，促使人们自愿采取有益健康的行为和生活方式，减少影响健康的危险因素。针对新患者可能出现的失望、恐惧、焦虑或紧张的情绪，可实施个体化干预措施。通过心理评估与指导，可以帮助慢性病患者消除紧张、焦虑的心理，正确看待疾病，树立控制好病情、战胜疾病的信心。

慢性病防控实施方案3

　　为贯彻落实《省人民政府关于印发省“十三五”卫生与健康规划的通知》（鲁政发〔2017〕12号）、《省卫生健康委员会关于印发〈省慢性非传染性疾病综合防控示范区建设管理办法（2019年版）〉的通知》（鲁卫疾控字〔2019〕10号）要求，进一步推动全县慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）综合防控工作，倡导健康生活方式，提高慢性病规范化管理水平，建立慢性病综合防控工作长效机制，县政府决定在全县开展省慢性病综合防治示范区创建工作。现结合我县实际，制定本方案。

　　一、指导思想

　　遵循“以基层为重点，以改革开放为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的卫生与健康工作方针，全面落实《省慢性非传染性疾病综合防控示范区建设管理办法（2019年版）》文件要求，统筹协调，广泛参与，有效控制慢性病疾病负担增长，全面提升我县慢性病综合防控工作水平，努力实现以人民为中心的健康的目标。

　　二、工作目标

　　（一）政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，将慢性病防控融入各项公共卫生政策，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障。在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分保障。

　　（二）环境支持。示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理等方面的社会服务，构建全方位健康支持性环境。

　　（三）体系整合。积极完善专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控工作体系。

　　（四）健康管理。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病、心脑血管病、慢性阻塞性肺病、口腔疾病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，推广慢性病防治中医药适宜技术，完善分级诊疗制度。健全慢性病医疗保障，促进医养结合，发展慢性病患者健康自我管理，完善健康管理服务。

　　（五）健康促进。教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。推进“一评二控三减四健”专项行动，深入开展全民健康生活方式行动，实施“健康细胞工程”，构建健康支持环境。推动公共体育设施建设，促进全民健身，推广运动处方，促进体医融合。开展烟草危害控制，引导居民合理膳食。

　　（六）全民参与。教育引导人民群众树立“人人为健康，健康为人人”的核心健康观。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

　　三、主要指标

　　（一）健康知识知晓率。居民重点慢性病核心知识知晓率达到60%以上，居民健康素养水平达到20%以上，18岁以上人群高血压知晓率达到60%以上、糖尿病知晓率达到50%以上。

　　（二）健康行为形成率。15岁以上成人吸烟率低于22%。每人每天食盐的摄入量低于本省平均水平10%以上，每人每天食用油的摄入量低于本省平均水平10%以上。

　　（三）慢性病早期发现率。医疗机构18岁以上就诊者首诊测血压率不低于90%。65岁及以上老年人健康体检率不低于90%。医疗机构开展肥胖与超重人群筛查，为有需要的居民提供维持健康体重的个性化健康指导，开展比率＞85%。每两年体检1次并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率达到50%。

　　（四）慢性病管理率。35岁以上高血压、糖尿病患者管理率分别高于全省平均水平5%；家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上；自我管理小组社区覆盖率不低于50%。

　　（五）慢性病控制率。高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别高于全省平均水平5%。

　　（六）高危人群建档率。提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现血压偏高、超重、空腹血糖和血脂异常等高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率不低于30%；具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等四种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率不低于50%。

　　（七）儿童青少年健康促进。幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达到100%。学生体检率不低于90%。

　　（八）口腔防治。实施儿童窝沟封闭学校比例不低于60%，12岁儿童患龋率低于25%。

　　（九）监测报告率。全县死因报告率不低于6‰，脑卒中报告率不低于2‰，冠心病报告率不低于1‰，肿瘤报告率不低于2‰。

　　四、工作步骤

　　（一）启动阶段（20xx年xx月）。根据《省慢性非传染性疾病综合防控示范区建设指标体系（2019年版）》制定实施方案，把慢性病防控等健康措施纳入全县经济社会发展规划，成立县创建领导小组，动员部署各项工作任务。

　　（二）攻坚克难阶段（20xx年xx月—xx月）。按照工作要求，各部门根据职责分工，逐条逐项进行落实，完成指标任务后，提请县创建领导小组检查验收。县创建领导小组办公室定期对各相关职能部门、各镇（街道）进行指导和督导。

　　（三）考核验收阶段（20xx年xx月—xx月）。各部门对照创建标准和要求，进一步做好查漏补缺，迎接省级考核各项工作，实现创建目标。

　　（四）建立长效机制阶段（20xx年xx月-20xx年xx月）。巩固前期创建工作取得的成果，根据慢性病综合防控示范区的要求，进一步拓展工作内容，全面完成创建任务。

　　五、职责分工

　　（一）县政府办公室

　　负责慢性病预防控制工作规划、创建示范区工作方案及相关文件审核印发。成立示范区建设领导小组、负责创建活动部门协调和部门履行职责情况。

　　（二）县委宣传部、县文化旅游局、县融媒体中心

　　1.县委宣传部根据实际情况制定卫生与健康知识传播计划。

　　2.县融媒体中心要在各类媒体分别设置宣传倡导健康生活的栏目，传播慢性病防治和健康素养知识，每月至少一次（新闻报道除外）。

　　3.县融媒体中心每月播放1次减盐公益广告片，每季度播放1次《盐与健康》科普电影。

　　4.强化健康生活方式与行动促进，县融媒体中心每月播放1次公共卫生健康信息和公益宣传广告，主要以滚动字幕方式播放。

　　5.推动慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机融合，负责建立协同工作机制并有效衔接。

　　（三）县委编办

　　负责疾控机构慢性病防控股室及专业人员编制的核定和落实。

　　（四）县医疗保障局

　　负责做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度。

　　（五）县人力资源社会保障局

　　将健康膳食与慢性病防治知识纳入公共营养师等职业技能培训内容。

　　（六）县财政局

　　1.将慢性病综合防控经费纳入政府年度预算、决算管理，安排专项经费，建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

　　2.示范区创建工作经费专款专用、管理规范。

　　3.保障疾控机构的慢性病防控工作经费，且每年不少于业务总经费的10%。

　　4.创新推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，出台与慢性病防控及病人治疗相关公共政策，并组织实施。

　　（七）县发展和改革局

　　负责将慢性病防控工作纳入政府社会经济发展规划。

　　（八）县统计局

　　负责为慢性病防控工作提供相关经济社会发展统计数据。

　　（九）县工业和信息化局

　　1.倡导全县企业创建促进职工身体健康活动的支持性环境，落实工作场所工间操制度。

　　2.负责全县企业全民健康生活方式活动的开展，创新推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度。

　　3.推进健康促进企业创建工作，每年至少创建一家健康促进企业。

　　（十）县卫生健康局

　　1.负责协调组织慢性病防控示范区创建议事协调机构。

　　2.负责协调出台慢性病预防控制规划以及与慢性病防控和病人治疗相关公共政策。

　　3.负责建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系及慢性病防控队伍。

　　4.负责统筹组织开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。协助制定媒体健康生活方式行动传播计划，组织及配合相关单位推进全民健康生活方式行动。

　　5.组织落实慢性病健康教育与健康促进。

　　6.统筹落实基本公共卫生服务均等化，指导推进慢性病防控工作融入各部门政策、规章制度，创造条件积极倡导慢性病患者自我管理，提高管理效率等。应用推广成熟的技术早发现早诊治患者，加强对慢性病高危人群的管理，并及时纳入基本公共卫生服务。

　　7.协助制定机关、企事业单位群众性健身活动方案，联合多部门组织开展群众性健身活动。

　　8.开展落实分级诊疗制度，推荐家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。

　　9.负责辖区质量控制和重点慢性病监测工作，每五年开展一次慢性病防控社会因素调查。

　　10.协助动员社会力量促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老相结合工作。

　　11.负责落实中医综合服务建设及中医药保健知识的宣传及技术推广。

　　12.负责落实社区为群众提供快捷的自助式健康监测服务。

　　13.负责落实各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。组织落实无烟医疗机构创建工作。

　　14.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。应用“互联网+”、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。

　　（十一）县教育体育局、体育运动和全民健身指导服务中心

　　1.负责开展全民健身运动，普及公共体育设施，经常参加体育锻炼人口比例达到40%。

　　2.组织开展群众性健身运动及多部门参与的集体性健身活动，每年至少开展多部门联合组织的`集体性健身活动1次。

　　3.协助在社区建立健身场所，社区15分钟健身圈的覆盖率不低于90%。

　　4.指导机关、企事业单位组织开展工间（前）健身、健步走、运动会等活动。

　　5.推动公共体育设施建设，公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施向社会开放。

　　6.创新推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

　　7.在幼儿园、中小学校开设健康教育课，覆盖率达100%，包含营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，授课时间以班级为单位每学期不少于6学时。

　　8.实施青少年体育活动促进计划，中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%。

　　9.在全县中小学校开展“三减”（减盐、减油、减糖）健康教育主题活动。

　　10.定期组织开展学生健康体检及健康指导，学生健康体检率≥90%。

　　11.组织开展健康促进学校创建活动，创建健康促进学校的数量要达到同类学校总数的30%以上。组织落实无烟学校创建工作。

　　12.协助组织学校适龄儿童为重点的口腔检查、龋齿充填、窝沟封闭项目工作实施。

　　（十二）县民政局

　　1.协助推进基本公共服务均等化，创新推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

　　2.落实因病（特别是糖尿病、肿瘤等慢性病）致贫、困难家庭经济救助政策，提供人口死亡信息资料。

　　3.动员社会力量促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老相结合工作。

　　4.发挥社会组织在慢性病防控中的积极作用。

　　（十三）县住房和城乡建设局

　　创新推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

　　（十四）县综合行政执法局

　　1.在职责范围内，协助在公共场所设置以慢性病及示范区创建工作为主要内容的警语、标识、户外广告、宣传栏等。

　　2.规划和建设科学合理、适宜性好的主题公园、步道、步行道、自行车道。

　　3.建设2处健康主题公园及2处健康步道，维护健康主题公园及健康步道。

　　（十五）县市场监督管理局

　　1.负责禁止烟草广告工作。

　　2.组织开展全民健康生活方式示范餐厅（食堂）的创建工作，每年创建不少于2处，创建标准符合全民健康生活方式行动要求。

　　3.在实施餐饮单位和集体食堂食品安全日常监督检查的同时，督促餐饮单位和集体食堂提高健康意识，落实减盐、减油、减糖工作措施。餐饮服务单位减盐培训覆盖率达到100%，各餐饮单位开展低盐和减盐膳食宣传，建立菜品营养标签，建立食盐和调味品使用台帐，在对餐饮服务单位日常管理中增加对减盐环节的监督检查。

　　4.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

　　5.协助居民普及慢性病防控知识宣传教育工作及无烟公共场所建设工作等。

　　（十六）县商务和投资促进局

　　1.组织食品商场开展低盐膳食宣传。

　　2.组织主要超市开设低盐、减盐食品专柜。

　　（十七）县总工会

　　1.指导工会建立职工参加健身活动和锻炼的制度，机关、企事业单位建设促进职工健身的支持性环境，落实工间操健身制度，单位工间操覆盖率达到80%以上。

　　2.维护职工健康权益，鼓励机关、企事业单位为职工提供体检机会，建立健康档案，每两年为职工提供1次体检并开展健康指导的企事业单位覆盖率不低于50%。

　　3.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

　　（十八）县妇联

　　1.负责将减盐和低盐膳食等健康生活方式知识宣传和培训纳入妇联日常工作。

　　2.充分发挥妇联组织和妇女之家、家长学校、妇女儿童活动中心等阵地作用，面向妇女和家庭开展家庭健康生活方式活动宣传，创建健康家庭，强化妇女健康生活方式意识，引领家庭成员提升健康理念。

　　（十九）县科学技术局

　　1.将慢性病重点科研项目推荐列入县相关科技计划。

　　2.组织开展慢性病防控、中医药等应用技术研究与开发。

　　3.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

　　（二十）县交通运输局

　　1.在公交站台及公共交通工具等显著位置，协助开展以慢性病及示范区创建工作为主要内容的户外宣传等。

　　2.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

　　3.负责落实本系统、车站及公交车内控烟工作。

　　（二十一）县爱国卫生运动服务中心

　　1.开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境，开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅（酒店）建设，数量逐年增加。开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加。每一类单位占同类单位总数的30%以上。

　　2.开展烟草控制，降低人群吸烟率，辖区100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，禁止烟草广告，建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构和无烟学校，覆盖率均达100%。

　　3.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并纳入年度爱国卫生工作考核。

　　（二十二）各镇（街道）

　　1.创造健康教育与健康促进社区支持环境，负责全民健康生活方式示范社区创建工作，组织开展多部门参与的集体群众健身活动。

　　2.协助开展社区健康家庭服务，开展健康家庭活动的社区（村）占辖区社区（村）总数的60%以上。

　　3.统筹协调辖区内设置健康教育宣传阵地，进行慢性病防控知识宣传。

　　4.负责协调和创建健康单位、健康学校、健康餐厅、健康食堂。

　　5.协助开展居民重点慢性病核心知识知晓率和健康素养水平调查、社区慢性病患者自我管理，为慢性病防控因素社会调查提供相关数据。

　　6.组织开展多部门参与的群众性健身活动，鼓励广大职工和居民参与有益的健身活动。

　　7.积极配合县政府有关部门做好慢性病防控各项工作。

　　（二十三）县政府其他部门

　　1.依据创建工作指标需要，配合县卫生健康局落实创建任务，确保实现创建目标。

　　2.负责本单位工间操健身制度的制定和落实。

　　3.负责本单位职工及家庭成员健康体检的落实和健康档案的建立。

　　六、保障措施

　　（一）组织机构。成立由县政府主要领导同志任组长的慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作领导小组。根据工作需要，每年至少召开1次领导小组会议，协调解决创建过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。各镇（街道）、各有关部门成立相应工作机构，制定推进方案，落实奖惩措施，确保综合防控工作扎实有效实施。

　　（二）经费保障。将慢性病综合防控工作经费纳入县财政年度预算、决算管理，县财政按规划、计划拨付示范区创建工作经费，做到专款专用。

　　（三）政策保障。将慢性病综合防控工作纳入全县经济社会发展规划和政府有关部门考核内容。完善烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危害因素干预、疾病管理相关的政策、规章制度。

　　（四）考核评估。建立有效的绩效管理及评价机制，将示范区建设实施方案相关工作纳入相关部门年度目标管理，定期对各级各有关部门工作进展情况进行督导检查和考核评估，并及时通报考核检查情况。

慢性病防控实施方案4

　　慢性非传染性疾病患病率的快速增长是全球面临的重大公共卫生问题。据报道，20xx年，全球总死亡人数为5 800万，其中近3 500万人死于慢性病，而我国慢性病死亡人数占了750万。未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17%。近年来，我国政府十分重视慢性病防治工作，在《中国癌症预防与控制规划纲要（20xx—20xx）》和《中国慢性病防治规划（20xx—20xx）》中对慢性病防治有了纲领性的要求，并开展了各种形式的慢性病防治活动。为了解我国慢性病防控工作情况，笔者查阅并分析了20xx～20xx年国内十一个省、自治区有关城镇慢性病预防控制工作的相关资料。总体而言，在慢性病防治工作上取得了一定的成绩。但是，仍然存在着一些问题。

　　1 、慢性病防控工作中存在的问题

　　1.1 、慢性病防控意识不强

　　总体上看，基层卫生机构规模在逐步扩大，但设施、人才、环境差距较大。而慢性病防治工作总体不容乐观，有的卫生院没有慢性病防治的措施；有的社区卫生服务中心只顾营业盈利，忽视了慢性病防治工作；有的单位对慢性病防控有宣教图片和展板，但没有记录具体防控内容，防控意识普遍不强。

　　1.2、政策落实不够到位

　　对于慢性病防治，国家早在“七五”就有部署。但是，到目前，我国的慢性病防控政策、法规还不完善，有些单位对慢性病防控的相关政策法规执行不到位，具体政策没有认真落实；有的单位在政策上只是宏观指导，具体方法没有细化。

　　1.3 、基层人员学历偏低

　　从学历上看，社区要高于乡镇。由于农村条件落后，高等院校毕业的医学生选择乡镇卫生院的凤毛麟角。目前，大多数乡镇卫生院卫生人员由大中专毕业或没有专业学历人员组成。据资料报道，乡镇卫生机构无卫生专业学历者比例高达18.5%，约15万人，占全国医疗卫生机构无卫生专业学历人员总数的1/3，这就导致其慢性病防病相关知识的匮乏。

　　1.4 、经费筹集难度较大

　　慢性病是一个长期的过程，患者需要长期监测和服用药物，靠患者自己解决是不够的。特别是在西部经济欠发达和农村地区，经费筹集机制不完善，经费短缺已成为制约当地慢性病防控的重要原因。此外，慢性病不需要住院治疗，对“新农合”患者而言，也就无法报销以得到补偿。

　　1.5、防治监测职能缺乏

　　目前，国内在慢性病防控的监测方式、频率、指标上没有统一的标准，各地执行存在差异。有以人群为基础的监测，有以抽样人群为基础的监测，有以单病种的专项调查等。监测职能的定位不明确，得出的数据不可靠。

　　1.6、健康教育宣传不够

　　不少乡镇卫生院、社区服务中心把力量放在医疗创收上，对防治慢性病没有系统的计划，零散的宣传栏不足以引起百姓的关注。调查中，大多数居民不了解什么是慢性病，有的甚至认为慢性病就是老年病，有的认为慢性病不会危及生命，不以为然。

　　2、对策

　　2.1 、强化政府为民行为

　　慢性病防控是社会行为，是一项造福于民的系统工程，需要政府的支持和干预，需要多部门配合，全社会参与。政府对该项工作应“理解、重视、投入”，要确实从全民的健康利益出发，采取系列措施，诸如建立好公共营养政策体系，鼓励全民健身运动，进一步改善居住环境，制定烟草控制政策和政府政策综合干预等，为全面进行慢性病防制提供可靠保障。

　　2.2、解决基层实际问题

　　目前，二级以上医院住院患者“人满为患”，各家医院都在加床，其实有的患者完全可以在基层的乡镇、社区就诊，为什么患者“舍近求远”不选择基层？技术、人才、设施滞后的问题就凸现出来。因此，政府一定要加强和扶持基层卫生机构，尤其是人才建设不可忽视，在经费、待遇上给予政策，着力培养全科医师，为基层防控慢性病发挥职能作用。

　　2.3 、完善各级防控组织

　　我国城市慢性病防控组织较健全，能够指导和监控慢性病的发生、发展。而乡镇、社区的慢性病防控组织较为欠缺，因此，要进一步建立和完善乡镇、社区慢性病防控组织，从制度、体制上加以保证，将慢性病防控工作纳入乡、村、社区卫生机构的绩效考核范围，包括常见慢性病的基本知识、服务人次、健康教育次数等，由此提高基层人员慢性病防控水平。

　　2.4、加强健康普及教育

　　注重慢性病防控的长远效应，从娃娃抓起，将慢性病健康防治列为中小学生以至大学卫生教程中，让孩子们从小接受健康教育，养成良好的卫生习惯，对各种慢性病有着较强的防御意识，从而促进预防医学与成长教育相结合，提高全民自我保护意识。

　　2.5、提倡个性化防控

　　当今医学已进入一个崭新的时代，即以预警、预防和个性化为核心的“3P”（prediction；prevention；personalization）医学时代，它代表着医学发展的终极目标和最高阶段。在基层，要大力提倡对个人进行慢性病的规范化管理，针对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的不同分型，针对不同的个体差异采取不同的防控方案，并进行建档、防治、随访和转诊等一系列服务。这样有的放矢，对症下药，有利于慢性病的防控。

　　2.6、建立慢性病电子档案

　　政府应组织研发统一的'慢性病防控管理系统，配备计算机，使基层卫生防控机构能为居民建立慢性病防治电子档案，根据档案记录，及时掌握和了解区域居民慢性病防控的效果，并及时进行防控方案的调整。同时，定期对居民进行健康普查，通过健康普查来增强居民的自我保健意识，做到早发现、早诊断、早治疗，从而有效地预防与控制慢性病的发生。

　　2.7 、提高监测职能质量

　　慢性病监测需要长期、连续、系统地收集、核对、分析疾病的动态分布和影响因素，从而形成有效信息并及时上报和反馈，为政府制定、实施、评价和调整预防疾病的相关政策、采取干预措施提供基础资料。因此，各级卫生机构要认识监测的重要性，明确慢性病的界定标准，注重监测数据的准确性、完整性和可靠性，使慢性病监控工作得以持续发展。

　　2.8 、加大防控资金投入

　　建立国家统一的慢性病防控体系，加大对慢性病防控工作的资金投入，保证慢性病防控的经费供给，并随着经济的增长不断提高其在财政支出中所占的比例，要合理配置有限的资源，缩小城乡差距，并将慢性病纳入“新农合”补偿之中，以分担农民的经济负担。

　　2.9、养成良好生活习惯

　　慢性病作为多因素复杂性疾病，与环境、个人习性有着密切关系。如通过控制饮食、加强运动和戒除吸烟等干预措施，可预防70%的脑卒中和超过80%的冠心病以及超过90%的2型糖尿病。因此，政府要提倡开展爱国卫生运动，保证清洁整齐的居民生活环境。全民要加强锻炼身体，工作中劳逸结合，饮食中注意营养搭配，远离烟酒，保持健康的生活心态。

　　3、结语

　　面对基层卫生机构慢性病防控工作存在的不足，如果政府不及时采取有效措施，将蒙受严重的灾难和巨大的经济负担。因此，面对急待解决的慢性病防控工作，政府行动刻不容缓。

慢性病防控实施方案5

　　慢性病已经成为当前危害人类健康严重的公共卫生问题，同时也是国家基本公共卫生服务项目的重点和难点所在。在基层医疗机构，普遍存在医患双方对慢性病的认识不足、慢性病医生的诊疗不规范、病人的自我管理能力差、有关慢性病的健康教育没有普及、对慢性病的治疗和管理还没有很好的结合等问题。

　　我市自国家基本公共卫生服务项目实施以来，慢性病管理工作一直是我们工作的重点，随着基本公共卫生服务项目十大类四十一项服务内容的扩展，慢性病管理工作正面临着诸多困惑和制约。如何提高农村的慢性病防治工作水平，让慢性病管理不再慢成为各级普遍关注的问题。笔者认为：政策支持是保障，基层医疗机构是慢性病防治的主力军，慢性病的防治应以健康教育与健康促进为主要手段，坚持治疗与管理相结合、社区管理与自我管理相结合的原则。现作以具体阐述：

　　1、政府和卫生主管部门要积极营造政策支持环境，把慢性病防治工作作为今后疾病预防控制工作的重点。

　　政府应把慢性病防治列为卫生工作的重点，积极构建覆盖城乡的慢性病防控体系。紧密结合医改，实施基本公共卫生服务项目和重大慢性病防控项目。大力推行健康教育，落实综合防控策略，建立慢性病监测和信息管理系统，加强技术指导和能力建设。开展全民健康生活方式行动和慢性病综合防控示范区建设，搭建慢性病综合防治的平台，突出重点、分类指导，提高慢性病综合防治的能力和水平。通过制定公共政策，实施防治规划，组织动员社会，促进部门合作，加大财政投入，合理配置资源，创造和维护促进健康的环境。

　　慢性病管理工作是国家基本公共卫生服务的主要内容之一，卫生主管部门应把慢性病管理工作纳入到卫生系统的十二五发展规划，加大对此项工作的领导和考核力度，突出慢性病管理工作在预防保健工作中的重要地位。加大经费投入，强化督察和指导，增加考核的比重，加强科研和交流，提高慢性病防治队伍的业务能力，真正使慢性病管理工作成为今后疾病预防控制工作的重点。

　　2、充分发挥健康教育在慢性病管理工作中的突出地位和作用。

　　由于农村经济基础相对薄弱，群众的自我保健意识和能力较差，落后的生活方式和保健观念上的误区导致各种慢性疾病的发生。因此，引导群众树立良好的自我保健意识，提高对疾病的早期发现和防范能力，基层医疗机构开展必要的健康教育就显的尤为重要。

　　要积极推动健康生活方式进社区、进乡村、进单位、进学校、进场所、进家庭，努力形成人人参与的局面，有效改善健康的社会决定因素，促进健康社会的建设。提倡戒烟、限酒、合理膳食和积极的体力活动，培养科学、健康的生活行为与习惯，学习和掌握健康知识和健康技能，提高抵御慢性病的能力。

　　政府、医疗机构、疾病控制机构等都要高度重视健康健康教育工作，把健康教育作为新时期防控慢性病的一个主要途径，开展科学规范的健康教育工作。充分发挥健康教育在疾病预防、治疗、康复过程中的突出地位和作用，把健康教育与医疗预防保健工作全过程中有机结合起来。

　　加大健康教育经费投入，配备专业的健教工作人员，添置必要的.设施设备，并结合当地实际，开拓创新，不断探索贴近群众、喜闻乐见的健康教育模式，要加强对健康教育工作人员的培训，让健康教育工作人员不仅熟悉慢性病防治知识，也要熟练掌握健康教育方面的沟通和宣传技能，从而有效把住慢性病早预防、早发现、早治疗、科学康复等环节，引导群众自觉参与到慢性病防治当中来，实现医患共同参与、协调配合的新型医患关系。

　　3、发挥基层医疗机构防控主力军的作用，疾控部门与其他专业防治机构密切配合形成防制合力。

　　随着社会的不断发展，社区将会面临着更大的慢性病防治工作压力，加强基层慢性病防治体系建设迫在眉睫，提升基层医疗卫生人员专业技术水平是今后一个阶段慢性病防治工作的重点。结合目前慢性病防治的形势，卫生主管部门应在基层医疗机构尽快开设专门的慢性病门诊，配备专业慢性病医生和慢性病管理网络信息平台，实行治管相结合，制定辖区的慢性病防治规划和策略，充分发挥乡村医生这个基层保健网底的作用，多措并举，全力打造镇村两级慢性病防治的工作平台。

　　组织慢性病防治医生参加规范化的诊疗管理培训班，对高血压、糖尿病、重性精神病等常见慢性病的诊断治疗和管理常识熟练掌握，通过为基层群众提供规范的诊疗服务和先进的康复保健设施设备，把慢性病人留在社区，同时教会病人自我健康管理技能。

　　在发挥基层医疗机构主力军作用的同时，还应积极整合临床医学和公共卫生的力量，构建专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构各司其职、密切配合、上下联动的工作格局。大力开展慢性病防治科研项目和学术交流，及时总结慢性病防治工作的经验，加强人员培训，逐步提高慢性病防治队伍的业务能力。

　　4、拓展慢性病服务项目和服务模式为防控慢性病提供有利条件。

　　随着群众生活水平和慢性病患者医疗服务需求的提高，基层医疗机构应积极主动适应形势发展的需要，及时增添更新各类康复保健设施。也可以充分发挥中医药在治疗慢性病方面的优势，举办慢性病自我健康管理培训班，慢性病人联谊会，慢性病康复学校等尝试，吸引社区内的慢性病人主动参与到康复保健活动中来。

　　积极推行家庭医生签约制度，为慢性病患者开展上门服务。积极推动社区开展慢性病的预防、健康教育、预防性筛查、早诊早治、常见慢性病管理和康复等工作，降低医疗卫生费用成本。通过采取多种形式的健康教育和健康促进行动，为慢病患者提供全方位的医疗保健活动，让慢性病防治工作在形成一种政府重视、群众广泛参与的良好氛围。

　　5、把居民健康档案管理和慢性病管理有机结合是防控慢病的有效途径。

　　慢性病档案管理是居民健康档案管理的主要内容，慢性病防制工作者要把这二者在实际工作中有机结合起来，通过门诊、社区巡诊、入户随访等方式逐步建立和完善慢性病居民健康档案，增强信息的及时性和共享性。对慢性病患者的健康档案管理及时进行更新，实施规范化管理，通过实施居民健康档案管理可以有效提升慢性病管理的质量，充分借助网络信息平台实现慢性病管理的科学化、规范化。

　　结语：慢性病严重损害人民健康，增加疾病负担，已成为关乎国计民生的重大问题。如果全社会都能高度重视，政府主导、部门合作、全民参与，慢性病管理一定会突破“慢”的瓶颈，真正实现可防可控的局面。

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